We betalen een behandeling alleen als deze behandeling klopt met een aantal regels. Deze regels noemen we ook wel vergoedingseisen. Deze vergoedingseisen staan in de Zorgverzekeringswet. De vier vergoedingseisen waarmee een behandeling in ieder geval moet kloppen, zijn:
Verwijzing van de huisarts
U moet een verwijskaart hebben van uw huisarts. Dit is een briefje, waarin moet staan dat uw huisarts het goed vindt dat u voor uw ziekte, klachten of aandoening naar een medisch-specialist gaat. De huisarts moet dit briefje in ieder geval aan u gegeven hebben voordat u naar die medisch-specialist gaat. Als u al onder behandeling van een medisch-specialist bent, dan mag ook de medisch-specialist zo’n verwijskaart afgeven.
Medisch noodzakelijk
De behandeling moet medisch noodzakelijk zijn. Dit betekent dat uw klachten zo erg moeten zijn dat vrijwel alle artsen het nodig vinden om over te gaan tot behandeling.
Doelmatige behandeling
De behandeling moet doelmatig zijn. Dit betekent dat de behandeling moet blijken te werken. De behandeling moet ook niet te zwaar, te kostbaar of te uitgebreid zijn ten opzichte van de resultaten. Bovendien moeten deze resultaten ook niet op een eenvoudiger manier te bereiken zijn.
Stand van de wetenschap
De zorg moet behoren tot de zorg, die medisch-specialisten op grond van de huidige wetenschap en praktijk gebruikelijk plegen te bieden. Deze officiële zin betekent dat wetenschappers overal ter wereld genoeg bewijs moeten hebben gevonden dat deze behandeling de beste behandeling is voor uw ziekte, klachten of aandoening. Soms zeggen artsen dat dit wel het geval is, maar blijkt uit wetenschappelijke onderzoeken dat dat niet zo is. Dit kan zelfs het geval zijn voor behandelingen die al langere tijd door sommige artsen worden gebruikt.
Soms vooraf toestemming van Menzis nodig
Voor sommige behandelingen geldt er nog een vijfde vergoedingseis. Dit zijn behandelingen waarvoor u in Nederland vooraf een aparte toestemming van de zorgverzekeraar nodig heeft. Dit geldt vooral voor behandelingen die niet alleen vanwege lichamelijke klachten, maar ook als schoonheidsoperaties kunnen worden uitgevoerd. Als deze eis voor uw behandeling geldt, dan krijgt u dit van ons in onze reactie te horen. Soms moeten we dan nog bepaalde extra informatie hebben. Als dat zo is, hoort u dat ook van ons.
