Aanmelden luierservice

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Wij melden ons aan voor de Menzis luierservice *

Roepnaam kind *

Geslacht kind *

klantnummer kind

Geboortedatum kind (dd-MM-yyyy), *

Klantnummer ouder/verzorger *

Naam en voorletters ouder *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer overdag *

E-mailadres (xx@domain.nl)

Hoeveel luiers verbruikt uw kind per etmaal? *

Soort luier

Wanneer u niet thuis bent, mogen de luiers dan ook bij de buren worden afgeleverd?

Is uw huisadres ook het afleveradres?

Afleveradres is afwijkend, namelijk (bijv. werkadres of kinderdagverblijf)

Afleveradres

Postcode afleveradres

Plaats afleveradres

De luierservice is alleen mogelijk bij automatische incasso (incasso vindt 7 dagen voor levering plaats) :

Ik ben akkoord met automatische incasso *

Naam rekeninghouder *

Rekeningnummer *

Rekeningplaats *

Verstuur

Daarom kiest u voor Menzis