Inkoopbeleid

De door de huisarts vermoede DSM-5 stoornis kan als rechtmatige verwijzing geaccepteerd worden. Dit betekent echter niet dat alle zorg die voortvloeit uit de verwijzing automatisch verzekerde zorg betreft. De GGZ-aanbieder dient te bevestigen dat het om een DSM-5 stoornis gaat. Indien blijkt dat er geen sprake is van een DSM stoornis, dan is verdere behandeling ten laste van de Zvw niet mogelijk en dient de patiënt naar de huisarts te worden terugverwezen. Het behandeltraject van de integrale prestatie wordt afgesloten en de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht. Let op: dit gaat ook ten laste van het eigen risico van de klant.

Indien de patiënt na behandeling in de GBGGZ nog steeds een zorgvraag heeft, gaat de patiënt terug naar de huisarts en die verwijst naar de gespecialiseerde GGZ. Ook kan de regiebehandelaar in de GBGGZ doorverwijzen naar de SGGZ (waarbij een melding aan de huisarts volstaat). Als tijdens de behandeling wordt geconcludeerd dat de patiënt eigenlijk zorg moet krijgen in de gespecialiseerde GGZ wordt de behandeling afgesloten en wordt het zorgtraject gedeclareerd dat was ingezet. Indien de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) en blijkt dat het patiëntprofiel van de patiënt te zwaar is voor de Generalistische basis GGZ, wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht.

Niet alle onder DSM-V vallende stoornissen geven recht op (vergoeding van) zorg vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw), of vallen weliswaar onder de Zvw maar niet onder het domein van de Geneeskunde GGZ (G-GGZ). In het zorginkoopbeleid 2018 vindt u een overzicht van DSM-V stoornissen die wel/niet (als hoofddiagnose) ten laste van (de basisverzekering van) de Zvw dan wel G-GGZ gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast zijn niet alle behandelingen en methoden conform “De stand van de wetenschap en praktijk” en mogen derhalve niet ten laste van de Zvw worden gedeclareerd. Zie hiervoor de dynamische lijst van zorgactiviteiten/behandelmethoden die naar de beoordeling van alle zorgverzekeraars 'wel/niet' of ‘alleen bij een specifieke stoornis’ ten laste van de Zvw kunnen worden aangewend. Deze is te vinden in het zorginkoopbeleid 2018.

Het is alleen toegestaan een nieuw zorgtraject te openen in de SGGZ, mits sprake is van een gerichte verwijzing door de huisarts (of medisch specialist) en alleen indien het een andere primaire hoofddiagnose betreft dan waarvoor behandeling in de Generalistische Basis GGZ wordt geacht. Het is niet mogelijk dat een tweetal zorgproducten tegelijkertijd voor een cliënt openstaan, terwijl sprake zou moeten zijn van integrale behandeling van de stoornis. Wanneer hiervan sprake is zal ook integraal één zorgproduct via "Onderlinge Dienstverlening" gedeclareerd moeten worden. Meer informatie hierover vindt u in de NZa-beleidsregels.

Wij vinden het belangrijk voor onze verzekerden dat GGZ-aanbieders hun uitkomsten van zorg meten (en inzichtelijk maken) tijdens de behandeling. Onder uitkomsten van zorg verstaan we de effectiviteit van een behandeling ten opzichte van de kosten. We willen u als zorgaanbieder nog verder stimuleren om te komen tot verbeterslagen binnen de eigen organisatie. Zo kunt u de zorg elke dag met meerwaarde voor onze gezamenlijke klant organiseren en leveren. In dit kader zijn we groot voorstander van de inzet van Routine Outcome Measurement (ROM) als instrument waarmee zorgaanbieders scherp krijgen of een behandeling nog waarde toevoegt voor een cliënt.

De DBC-systematiek is opgebouwd uit een systeem van tijdschrijven, waarbij de werkelijk bestede tijd in een vergoedingsrange valt. Deze vergoedingsrange biedt de mogelijkheid om de uurvergoeding te beïnvloeden. Uit onderzoek van DBC Onderhoud blijkt dat dit geen louter hypothetische situatie betreft. Er zijn zelfs diverse softwareleveranciers die zorg hebben gedragen voor een monitor, waarmee kan worden gestuurd op de bestede tijd binnen een DBC. Dit betekent dat het uurtarief aanzienlijk hoger uit kan komen dan waar bij de opbouw van de DBC-systematiek van is uitgegaan. Vanuit onze verantwoordelijkheid om doelmatige zorg in te kopen, gaan we het aanzienlijk hoger uitkomen van het uurtarief tegen, door het hanteren van maximum gemiddelde uurtarieven. We hanteren voor zowel de GBGGZ als SGGZ afzonderlijk maximale gemiddelde uurtarieven, het normatief uurtarief. De grondslag van het normatief uurtarief is vastgesteld op basis van landelijke verantwoordingsdata en wordt ieder jaar geïndexeerd. Het normatief uurtarief wordt vervolgens voor elke zorgaanbieder afzonderlijk vastgesteld door het basis normatief uurtarief te vermenigvuldigen met het afgesproken tariefpercentage. Deze uurtarieven zullen in het contract 2019 worden opgenomen. De berekening van het gerealiseerde gemiddelde uurtarief bij een zorgaanbieder vindt plaats door de gedeclareerde ambulante omzet (dus exclusief deelprestaties en overige verrichtingen) van een zorgaanbieder te delen door de totaal op de DBC’s/GBGGZ-producten verantwoorde tijdsinvestering (dus directe en indirecte patiëntgebonden tijd). Het gemiddelde uurtarief van een zorgaanbieder wordt vervolgens afgezet tegen het afgesproken normatief uurtarief.
Deze afspraak wordt gemaakt in het kader van onze verantwoordelijkheid voor wat betreft inkoop van doelmatige zorg. Menzis heeft het recht om het teveel gedeclareerde te verrekenen, dan wel terug te vorderen, ook als de zorgaanbieder binnen zijn maximumbudget blijft.

Een cliënt heeft het recht om informatie over de diagnose/behandeling niet met ons en andere instanties te delen. In dat geval kan door zowel de zorgaanbieder als cliënt een privacyverklaring worden ondertekend waarmee geen MDS-gegevens (Minimale Dataset) door de zorgaanbieder aan het DIS worden aangeleverd. Nadere informatie over de privacyverklaring vindt u in de NZa beleidsregels. De privacyverklaring zelf kunt u vinden in de bijlage van de Nadere Regel GBGGZ van de NZa.
Specialistische GGZ
Cliënten in de gespecialiseerde GGZ (DBC’s GGZ) kunnen verklaren dat ze uit privacyoverwegingen bezwaar hebben tegen het aanleveren van naar de diagnose herleidbare informatie op de factuur aan zorgverzekeraars én aan het DBC Informatie Systeem (DIS). Hiertoe moeten cliënt en zorgaanbieder een privacyverklaring ondertekenen waarbij de zorgaanbieder vervolgens is vrijgesteld van de wettelijke verplichting om die informatie te vermelden. De privacyverklaring dient vóór, doch uiterlijk op het moment van indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar (anders wordt de nota met de privacycodesafgewezen). Een medisch adviseur is verantwoordelijk voor de controle van de declaratie. De zorgaanbieder bewaart in zijn administratie een exemplaar van de afgegeven privacyverklaring.
De privacyverklaring dient door de verzekerde bij onze afdeling Verzekerdennota’s ingediend te worden.
Menzis Zorgverzekeraar
Afd. Verzekerdennota’s
Postbus 75000
7500 KC Enschede
NB. Gecontracteerde zorgaanbieders declareren via VECOZO, niet gecontracteerde zorgaanbieders declareren via de verzekerde bij de afdeling Verzekerdennota's.
Generalistische Basis GGZ
De privacyverklaring bevat geen opt-out bepaling over tot de diagnose herleidbare gegevens op de factuur, want de zorgaanbieder is voor de GBGGZ momenteel niet verplicht om dergelijke gegevens op de factuur te vermelden. De nota kan gewoon ingediend worden en hiervoor behoeft Menzis geen privacyverklaring van te ontvangen.

Er is sprake van Onderlinge Dienstverlening als een (deel)prestatie door een zorgaanbieder wordt verleend als onderdeel van een door een andere zorgaanbieder uit te voeren (hoofd)prestatie op het gebied van de gespecialiseerde GGZ of Generalistische Basis GGZ. Eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit verband aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’; laatst genoemde zorgaanbieder als ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’. Als een zorgaanbieder een deel van de zorg uitbesteedt voor een patiënt
met een lopend zorgtraject, blijft de opdrachtgevende zorgaanbieder verantwoordelijk voor de verlening van deze zorg. Specialistische behandeling en/of consultatie die plaatsvindt in het kader van een van de prestaties BK, BM, BI of BC, dient uitsluitend in rekening te worden gebracht via Onderlinge Dienstverlening. De (deel)prestatie die door de uitvoerende zorgaanbieder wordt geleverd, dient te worden geregistreerd op de DBC die door de opdrachtgevende zorgaanbieder (als hoofdprestatie) is geopend. Het is de uitvoerende zorgaanbieder dus niet toegestaan om een afzonderlijke DBC te openen voor een prestatie die hij/zij in het kader van onderlinge dienstverlening verricht. In geval van onderlinge dienstverlening dient de uitvoerende zorgaanbieder de uitgevoerde behandelcomponent, bijvoorbeeld specialistische behandeling en/of consultatie, uitsluitend in rekening te brengen bij de opdrachtgevende zorgaanbieder. Voor zorg die in het kader van de Onderlinge Dienstverlening wordt verleend geldt een vrij tarief. Meer informatie over 'Onderlinge Dienstverlening' vindt u in de NZa beleidsregels.

Indien u als niet-gecontracteerde zorgaanbieder een Menzis verzekerde in behandeling neemt dan betekent dit dat de verzekerde ten hoogste een restitutievergoeding ontvangt en de nota rechtstreeks bij ons moet indienen. Het is belangrijk dat u uw cliënten daarom vooraf goed informeert over de vergoeding. De maximale vergoeding die de cliënt kan ontvangen is afhankelijk van de polis van de cliënt (zie hiervoor de verzekeringsvoorwaarden). U kunt uw patiënt altijd voor meer informatie doorverwijzen naar onze Zorgadviseurs op telefoonnummer (088) 222 42 42. Meer informatie vindt u op onze website.

Ook in 2019 conformeren we ons aan het meest recent vastgestelde beleid omtrent verwijzingen, zoals vastgelegd in de 'Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg', gepubliceerd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Voor 2019 geldt , net als in 2018, in aanvulling op bovenstaande afspraken dat, naast de huisarts, behandelend medisch specialist en regiebehandelaar, de volgende specialismen mogen verwijzen naar de GBGGZ of SGGZ:
- Arts Maatschappij en Gezondheid
- Specialist ouderengeneeskunde (alleen voor verzekerden met een CIZ-indicatie voor verblijf en behandeling en die daadwerkelijk verblijven op een plek voor verblijf en behandeling)
- Arts voor verstandelijk gehandicapten (alleen voor verzekerden met een CIZ-indicatie voor verblijf en behandeling en die daadwerkelijk verblijven op een plek voor verblijf en behandeling)
De huisarts is binnen het Nederlandse bestel de eerst aangewezene om de individuele burger van medische zorg te voorzien. Tevens fungeert de huisarts als poortwachter en coördinator t.a.v. de overige medische zorg. In die hoedanigheid wordt van de huisarts t.a.v. de GGZ een transparant, “matched care” verwijsbeleid verwacht (i.e. verwijzing naar GBGGZ waar dat kan en naar de SGGZ waar dat moet). Van de huisarts wordt daarbij verwacht dat in de verwijzing, naast de verwijsvraag, aangegeven wordt dat er sprake is van een (vermoede) DSM-5 stoornis, alsmede of het een verwijzing naar GBGGZ of SGGZ betreft. Op basis van een stringente verwijzing met het vermoeden dat er sprake is van een DSM-5 stoornis, wordt binnen de GBGGZ of SGGZ een vertaling gemaakt naar een gepast zorgaanbod.

Nee, er kunnen geen meerdere prestaties tegelijkertijd worden gedeclareerd bij dezelfde patiënt. Er mag maar één prestatie per keer (per zorgvraag) in rekening worden gebracht. Er zijn twee uitzonderingen wanneer de zorgaanbieder wel meerdere prestaties met dezelfde behandeldatum in rekening mag brengen:
− Prestatie Basis ‘Chronisch’ met ‘Kort’, ‘Middel’ of met ‘Intensief’.
− De integrale prestaties mogen in combinatie met de OVP’s en overige prestaties in rekening worden gebracht. Let wel: overige prestaties en OVP's vallen niet onder de basisverzekering en dienen zelf door de verzekerde te worden betaald.
Het is binnen de GBGGZ niet toegestaan dat er voor dezelfde cliënt meerdere GBGGZ-trajecten tegelijk worden gestart. Ook als sprake is van een andere diagnose. De prestatie in de GBGGZ is een integrale prestatie waarin de totale zorgvraag van de verzekerde behandeld dient te worden. Wanneer er inzet nodig is van een andere zorgaanbieder in de GBGGZ dient dit via Onderlinge Dienstverlening te worden verrekend. Meer informatie hierover vindt u in de NZa beleidsregels.

Indien de behandeling voortijdig op initiatief van de cliënt wordt beëindigd, wordt het behandeltraject in de GBGGZ afgesloten en de geleverde prestatie (zorgproduct) geheel in rekening gebracht. Als de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht. Zie hiervoor de NZa beleidsregels.

Als tijdens de behandeling in de GBGGZ blijkt dat de cliënt op basis van een veranderende zorgvraagzwaarte een andere prestatie nodig heeft dan bij de start van het behandeltraject, dan kan de zorgaanbieder een andere prestatie in rekening brengen. Uiteraard dient dit wel in het patiëntendossier te zijn opgenomen. Het is dus mogelijk dat voor een cliënt een ander zorgproduct wordt gedeclareerd dan waarop de cliënt bij intake en diagnostiek was ingedeeld. Als de problematiek dermate verergert waardoor de patiënt niet meer binnen de patiëntprofielen van de GBGGZ past, vindt er overdracht plaats aan de verwijzer (huisarts) of een zorgaanbieder in de gespecialiseerde GGZ of de langdurige GGZ (afhankelijk van de problematiek van de patiënt). In dat geval wordt het behandeltraject in de GBGGZ afgesloten en de uiteindelijk geleverde prestatie in rekening gebracht. Wanneer de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) en blijkt dat het patiëntprofiel van de cliënt te zwaar is voor de GBGGZ, wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht. Meer informatie hierover vindt u in de NZa beleidsregels.

Er zijn drie situaties waarin de zorgaanbieder de prestatie Onvolledig Behandeltraject in rekening brengt:
− De zorgaanbieder kan geen DSM-5 stoornis vaststellen, ondanks dat de verwijzer daartoe wel een vermoeden had.
− Er wordt vroegtijdig in de behandeling geconstateerd dat de patiënt behandeld moet worden in de SGGZ.
− De behandeling wordt vroegtijdig door de patiënt en/of behandelaar afgebroken.
In de laatste twee situaties betreft het een behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd. Nadere informatie hierover vindt u in de NZa beleidsregels.

Het behandeltraject wordt afgesloten als de behandeling van de patiënt eindigt. Daarvan is sprake als de behandeling is afgerond, het vermoeden van DSM-stoornis niet is bevestigd, het patiëntprofiel te zwaar is voor de GBGGZ, bij voortijdige beëindiging van de behandeling op initiatief van de patiënt en/of behandelaar, bij overlijden van de patiënt, na 365 dagen of in het geval van overgang naar een andere bekostiging (bijv. gemeente of WLZ). No-shows die niet leiden tot beëindiging van het behandeltraject mogen (apart) in rekening worden gebracht bij de client. Deze maken geen deel uit van het behandeltraject en zijn derhalve niet declareerbaar bij de zorgverzekeraar. Meer informatie leest u in de NZa beleidsregels.

Het aantal GBGGZ zorgproducten is in principe niet beperkt voor instellingen. Na (nieuwe) verwijzing kan een patiënt opnieuw in behandeling in de GBGGZ (voor eventueel dezelfde diagnose).
Als tijdens de behandeling in de GBGGZ blijkt dat de cliënt op basis van een veranderende zorgvraagzwaarte een andere prestatie nodig heeft dan bij de start van het behandeltraject, dan kan de zorgaanbieder een andere prestatie in rekening brengen. Uiteraard dient dit wel in het patiëntendossier te zijn opgenomen. Het is dus mogelijk dat voor een cliënt een ander zorgproduct wordt gedeclareerd dan waarop de cliënt bij intake en diagnostiek was ingedeeld. Als de problematiek dermate verergert waardoor de patiënt niet meer binnen de patiëntprofielen van de GBGGZ past, vindt er overdracht plaats aan de verwijzer (huisarts) of een zorgaanbieder in de gespecialiseerde GGZ of de langdurige GGZ (afhankelijk van de problematiek van de patiënt). In dat geval wordt het behandeltraject in de GBGGZ afgesloten en de uiteindelijk geleverde prestatie in rekening gebracht. Wanneer de behandeling net is gestart (behandelinzet van maximaal 120 minuten directe en indirecte patiëntgebonden tijd) en blijkt dat het patiëntprofiel van de cliënt te zwaar is voor de GBGGZ, wordt de prestatie ‘Onvolledig behandeltraject’ in rekening gebracht. Meer informatie hierover vindt u in de NZa beleidsregels.

Nadere diagnostiek om tot een goed behandelplan te komen is integraal onderdeel van de GBGGZ behandelproducten en als zodanig ook bekostigd binnen die producten. Diagnostiek als verwijsvraag wordt niet vergoed binnen de GBGGZ; vandaar ook dat de NZa geen product/prestatie voor enkel diagnostiek in de systematiek heeft opgenomen. Diagnostiek in deze valt onder de zogenoemde 'consultatieve raadpleging' en wordt als zodanig gefinancierd vanuit de basiszorg c.q. huisartsenzorg en niet vanuit de Generalistische Basis GGZ.

Ja, een verwijzing voor een crisis DBC mag ook als verwijzing voor een reguliere behandeling beschouwd worden die volgt naar aanleiding van de crisisinterventie. Echter zal een crisisinterventie (crisis DBC) niet vaak tot stand komen via een huisarts-verwijzing. In die gevallen dient de huisarts geïnformeerd te worden dat de crisisinterventie heeft plaatsgevonden en, indien dat wenselijk wordt geacht, dient de huisarts daarbij geadviseerd te worden de cliënt voor een reguliere vervolgbehandeling te verwijzen (met verwijsbrief). Dat kan dan overigens ook zijn naar een andere zorgaanbieder dan de zorgaanbieder die de crisisinterventie verzorgde.

Ja, mits dit blijkt uit een concrete omschrijving van een dergelijke stoornis in de DSM-V onder de betreffende stoornis NAO en die stoornis gepaard gaat met significant lijden en significante beperkingen in het sociaal maatschappelijk of beroepsmatig functioneren. Het is belangrijk dat u dit als zodanig ook duidelijk vastlegt in uw cliëntendossier. Wanneer twijfel bestaat of een stoornis NAO onder de verzekerde geneeskundige GGZ valt, kunt u voorafgaand aan een eventuele behandeling contact opnemen met Menzis.

In het geval van een crisis-DBC mogen alléén instellingen met een 24-uurs outreachende crisisdienst met een regionale functie deze openen en declareren. Crisis-DBC's worden daarom uitsluitend gecontracteerd bij zorgaanbieders die 24*7 crisisopvang verzorgen. Deze aanbieders hebben hiervoor schriftelijke afspraken gemaakt met onder andere zorgverzekeraars, gemeenten en politie. De 24-uurs crisiszorg die deze crisisdiensten leveren, wordt onder andere gekenmerkt door de niet-planbaarheid van zorg. De geleverde crisiszorg heeft als doel de crisissituatie van de cliënt zo spoedig mogelijk te stabiliseren. Meer informatie over crisis-DBC's vindt u in de NZa Nadere Regel.

Als de patiënt binnen 35 dagen na het afsluiten van de dbc terugkomt voor dezelfde primaire diagnose, heropent u de voorafgaande dbc, tenzij de doorlooptijd van de dbc dan meer dan 365 dagen wordt. In dat geval wordt een vervolg-DBC geopend.
Als de patiënt later ongepland terug in zorg komt voor dezelfde primaire diagnose, dan heeft u de keuze: openen van een nieuwe vervolg-dbc of heropenen van de voorgaande dbc. Deze laatste mogelijkheid is vooral praktisch als de dbc nog niet is gefactureerd.

Bron: https://dbcregels.nza.nl/2018/ggz/openen/openen-dbc-wanneer/een-dbc-heropenen/

Op de website van Menzis worden cookies gebruikt. Dit doen we om het gebruik van de website te vergemakkelijken en om onze website te verbeteren op basis van analyses. We gebruiken ook cookies om u relevante persoonsgerichte inhoud te kunnen laten zien en voor social media toepassingen. Gaat u akkoord? Dan geeft u Menzis toestemming voor het plaatsen van alle soorten cookies. U kunt desgewenst uw voorkeur aanpassen via de link "instellingen". Meer informatie vindt u in onze cookiepolicy