Voor wie geldt de nieuwe regeling bij overschrijding van het afgesproken budgetplafond?
De nieuwe regeling is van toepassing op alle MSZ, GRZ en GGZ zorgaanbieders met wie Menzis voor contractjaar 2018 een overeenkomst heeft en waar een budgetplafond of aanneemsom onderdeel van uitmaakt.
Let op: de plafondfinanciering geldt vooralsnog niet voor vrijgevestigde GGZ zorgaanbieders. Bij overschrijding van het budgetplafond zou de regeling wel op individuele basis kunnen gaan gelden.
Wat verandert er ten opzichte van hoe er voorheen met declaraties werd omgegaan?
Vanaf contractjaar 2018 wordt de overschrijding, op het moment dat deze ontstaat, direct verrekend met de ingediende declaraties. Het declaratiesysteem was voorheen zo ingericht dat iedere declaratie die voldeed aan de eisen voor DBC-declaraties werd uitbetaald, ook als hiermee het budget werd overschreden. Eventuele budgetoverschrijdingen werden pas ca. drie jaar later bij de eindafrekening teruggevorderd.
Hoe werkt de invoering van een betaalstop?
Indien een declaratie leidt tot overschrijding van uw budgetplafond wordt er direct een betaalstop ingesteld. Er wordt uitbetaald tot de grens van het budgetplafond. Declaraties boven het budgetplafond worden nog steeds op de reguliere wijze afgewikkeld, maar niet langer uitbetaald. Alle gebruikelijke controles worden nog steeds uitgevoerd en als de declaratie aan de eisen voldoet wordt deze door Menzis administratief verwerkt. Met betrekking tot de direct verrekende (en dus niet uitbetaalde) declaraties ontvangt u van Menzis retourinformatie zodat u alle benodigde aansluitingen kunt maken in uw eigen systemen. Het is dus belangrijk dat u ook na instelling van een betaalstop uw declaraties blijft indienen.
Hoe communiceren we over de volloop van uw budget?
U ontvangt na elke declaratie een totaaloverzicht per mail waar u het vollopen van uw budgetplafond kunt volgen. We gaan hiervoor het tweede e-mailadres gebruiken dat u heeft ingevuld in AGBM (label zorginkoop). Daarmee kunt u zelf bepalen waar de informatie binnen uw organisatie wordt ontvangen. Voor onze beide labels, Menzis en Anderzorg, ontvangt u een apart overzicht, maar wees er op alert dat het afgesproken budget op concernniveau geldt (dus beide labels tezamen).
U ontvangt deze aanvullende informatie dus per mail naast de retourinformatie uit het reguliere declaratieproces. Daar vloeit uit voort dat het activeren van een betaalstop voor u geen verrassing zal zijn.
Wat gebeurt er als er gedurende de looptijd het budgetplafond muteert (bijv. na verzekerdenmutaties)?
Op het moment dat uw budget wordt aangepast ontstaat er mogelijk ruimte in uw budgetafspraak om nieuwe declaraties weer uit te kunnen betalen. Eerder ingediende, wel goedgekeurde maar niet uitbetaalde declaraties worden echter pas bij de eindafrekening verrekend.
Hoe zit het met specifieke inkoopafspraken (zoals nacalculatie van specifieke zorgproducten, staffelafspraken en deelplafonds)?
Bij de inrichting van het administratiesysteem volgt Menzis de gemaakte inkoopafspraak per individuele zorgaanbieder. Specifieke zorgproducten die op nacalculatie zijn afgesproken worden hierbij niet ter dekking gebracht van het budgetplafond. Daarnaast kunnen deelplafonds worden ingericht en wordt er rekening gehouden met staffelafspraken door een inkoopplafond in te richten dat hier recht aan doet.
Over welke declaraties worden er controles uitgevoerd?
Controles (waaronder materiële controles en contractcontroles) blijven plaatsvinden voor declaraties die zijn goedgekeurd en administratief verwerkt. Dit geldt ook voor declaraties die boven het gecontracteerd budget uit komen en niet zijn uitbetaald. Bij de eindafrekening wordt in de afwikkeling rekening gehouden met de uitkomsten van de formele en materiele controles en het niet uitbetaalde bedrag vanwege de overschrijding van het budgetplafond.
Wat is de status van een declaratie boven plafond? Telt deze mee in benchmark, gemiddelde prijs en dergelijke analyses?
Ook de zorg van een declaratie boven het budgetplafond is feitelijk geleverd aan onze verzekerde en telt dus mee in de verschillende benchmarks die worden gebruikt. De vastlegging van broninformatie van de verwerkte declaraties wijzigt niet vanwege het bereiken van het budgetplafond.
Hoe kan ik het beste sturen op het budgetplafond?
U bent als zorgaanbieder zelf verantwoordelijk voor een gelijkmatige spreiding van het afgesproken budget over het kalenderjaar. Daartoe dient u een inschatting te maken van declaraties die u reeds heeft ingediend in verhouding tot het budgetplafond. U ontvangt na elke declaratie een totaaloverzicht waardoor u het vollopen van uw budget kunt volgen. Als u denkt dat het afgesproken budget ontoereikend is om het volledige contractjaar aan de zorgvraag van onze verzekerden te kunnen voldoen, vragen wij u hiervan zo spoedig mogelijk melding te maken bij Menzis. De aanpak is o.a. afhankelijk van specifieke (contract)afspraken die met u gemaakt zijn.
Veel algemene informatie (voor sommige zorgsoorten ook over dit onderwerp) kunt u vinden op het zorgaanbieder gedeelte van onze website:
https://www.menzis.nl/zorgaanbieders.