Actueel

Medisch specialistische zorg

Publicatie aanvullend inkoopbeleid transformatiegelden 2019

Publicatiedatum 31-8-2018

In het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg 2019 – 2022 (HLA MSZ) is een afspraak gemaakt over de mogelijkheid voor de inzet van transformatiegelden als onderdeel van de inkoopafspraken. Omdat vaststelling van het HLA plaatsvond na de publicatie van ons zorginkoopbeleid, heeft Menzis aanvullend beleid geformuleerd ten aanzien van de inzet van de transformatiegelden voor het contractjaar 2019.

Aandachtspunten in 2018

Publicatiedatum 14 december 2017

Met ingang van 1 januari 2018 geldt het volgende:

De zorgaanbieder verleent medisch specialistische zorg na verwijzing door huisarts, medisch specialist, SEH-arts, verpleegkundig specialist, physician assistant, verloskundige, een specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts), arts in de jeugdgezondheidszorg of een arts verstandelijk gehandicapten.

  • Als het om oogzorg gaat, mag ook de optometrist of orthoptist verwijzen naar de oogarts;
  • Als het om hoorzorg gaat, mag ook de triage-audicien verwijzen naar de KNO-arts;
  • Als de klachten met het werk te maken hebben, kan de bedrijfsarts ook verwijzen;
  • Voor het plaatsen van tandheelkundige implantaten door een kaakchirurg is vooraf een
    verwijzing van een tandarts nodig.

De zorgaanbieder neemt deze verwijzing op in het patiëntendossier. Verwijzing is niet vereist indien er sprake is van een spoedeisende zorgvraag. Een verwijzing mag niet ouder zijn dan één jaar op het moment dat de zorg aanvangt.

Tot en met 2017 is het mogelijk om zorgactiviteiten te registreren voor consulten op afstand als een patiënt in herhaling, dus niet voor de eerste keer, een consult heeft. Deze consulten worden geregistreerd met de zorgactiviteiten screen-to-screen beeldcontact ter vervanging van een fysiek herhaalconsult’ (zorgactiviteitcode: 190019) en de zorgactiviteit ‘teleconsult (exclusief screen-to-screen beeldcontact)’ (zorgactiviteitcode: 190025).

De zorgactiviteit teleconsult is een registratieve zorgactiviteit, wat betekent dat registratie van enkel deze zorgactiviteit niet leidt tot een declarabel DBC-zorgproduct. Meestal zal deze zorgactiviteit in combinatie met andere zorgactiviteiten worden geleverd en geregistreerd. De tarieven van DBC-zorgproducten kunnen aangepast worden op deze combinatie van zorgactiviteiten.

Situatie vanaf 1 januari 2018
Per 1 januari 2018 zijn een aantal zorgactiviteiten inzake e-health vastgesteld, te weten:

  • Screen to screen consult ter vervanging van een polikliniekbezoek (190161);
  • Belconsult ter vervanging van een herhaal-polikliniekbezoek (190162);
  • Schriftelijke consultatie ter vervanging van een herhaal-polikliniekbezoek (190163).

Het wordt mogelijk om een zorgtraject met zorg op afstand te starten, mits ergens in het initiële DBC-zorgproduct een fysiek face-to-face contact plaatsvindt met de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. Dit face-to-face contact is vereist om de kwaliteit van zorg te borgen. Bovenstaande prestaties vervangen het: “Screen to screen beeldcontact ter vervanging van een fysiek herhaalconsult (190019) en het Teleconsult (190025). Vanaf 1 januari 2018 wordt de zorgactiviteit teleconsult beëindigd en kunnen specifieke zorgactiviteiten voor belconsulten en schriftelijke consulten worden geregistreerd. Voorwaarde is wel dat het consult zowel inhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met de zorgverlening die in een regulier herhaal-polikliniekbezoek wordt geboden. Zo kan met een belconsult of schriftelijke consultatie ook de beoordeling van diagnostiek op afstand worden gedeclareerd, mits de zorgaanbieder rechtstreeks terugkoppeling geeft aan de patiënt. De nieuwe zorgactiviteiten krijgen dezelfde rol in de afleiding als een polikliniekbezoek, waardoor registratie van één van deze zorgactiviteiten afleidt tot een declarabel DBC-zorgproduct.

Zorgactiviteiten voor het monitoren van patiënten op afstand
Voordat een zorgaanbieder telemonitoring aanbiedt aan zijn patiënten en de zorgverzekeraar dit vergoedt, dienen zorgaanbieders en zorgverzekeraars een bewuste afweging te maken of de monitoring verzekerde zorg is. Voor het monitoren van patiënten op afstand kan de zorgactiviteit telemonitoring geregistreerd worden als een patiënt continu elektronische gegevens, over bijvoorbeeld het gewicht of bloeddruk, vanuit huis aan het ziekenhuis aanlevert. Het ziekenhuis analyseert deze gegevens en intervenieert als dat medisch noodzakelijk is (afhankelijk van de medische noodzaak/inrichting initiatief). Registratie van enkel deze zorgactiviteit leidt niet tot een declarabel DBC-zorgproduct.

Dat betekent dat de kosten van deze zorg onderdeel uitmaken van DBC-zorgproducten die wel gedeclareerd worden. Als er bijvoorbeeld gedurende het telemonitoringstraject nog andere zorg wordt verleend kan telemonitoring als onderdeel van die DBC-zorgproducten gedeclareerd worden.

Zorgactiviteiten voor het beoordelen van diagnostiek op verzoek van de huisarts
Een medisch specialist kan op verzoek van de huisarts diagnostiek beoordelen. Dit gebeurt meestal via digitale uitwisseling van gegevens. Voor deze zorg kunnen overige zorgproducten met een max-max tarief gedeclareerd worden (39757, 39929).

Klik in de Wegwijzer bekostiging e-health voor meer informatie over het declareren van E-health.

Het Zorginstituut (ZiNL) heeft besloten dat per 1 januari 2018 de behandelmethode immuuntherapie bij oncologische behandelingen als categorie wordt toegevoegd aan het zittend ziekenvervoer.

Klik op de webpagina Aanvragen zittend ziekenvervoer voor meer informatie over de vergoeding en het aanvragen van het zittend ziekenvervoer.

Vanaf 1 april 2017 valt de NIPT test onder de Basisverzekering. Vanaf 2018 zou dit onder het macrokader MSZ vallen, waarvoor er extra middelen aan het kader zouden worden toegevoegd. Dit oorspronkelijke besluit is gedurende 2017 teruggedraaid.

Subsidieregeling wordt voortgezet in 2018

In de jaren 2018-2020 zal ook sprake zijn van een subsidieregeling. De eerder aan het kader toevoegde middelen (€ 26 miljoen) worden overgeheveld op de begroting van VWS naar de subsidieregelingen. De mutatie heeft dan ook geen impact op de groeiruimte.

De mogelijkheden voor de NIPT op een rij

Per 1 april 2017 is de situatie als volgt:

  • Vergoeding via subsidieregeling
    Dit geldt voor verzekerden die geen medische indicatie hebben en de NIPT als eerste test willen uitvoeren. Hier zit een eigen betaling à € 175,00 aan vast (aan de instantie die de NIPT uitvoert).
  • Vergoeding via de Basisverzekering
    De verzekerde die een medische indicatie heeft (of eerder kind met de genoemde chromosoom afwijkingen óf de NIPT als 2e test laat uitvoeren omdat uit de combinatietest een verhoogd risico is gebleken) voert de NIPT uit als 1e test. Er geldt geen eigen betaling, wel gaan deze kosten ten laste van het (verplicht en vrijwillig) eigen risico.

Per 1 januari 2018 vervalt de beleidsregel MSVT. De huidige werkwijze, waarbij door de medisch specialist formulieren moeten worden ondertekend, komt daarmee per 1 januari 2018 te vervallen. Menzis koopt per 2018 – net als in voorgaande jaren- de ‘MSVT’ in bij thuiszorgorganisaties. Meer informatie hierover kunt u nalezen in het Zorginkoopbeleid Verpleging en Verzorging 2018.

Bij een controle naar de declaraties over een langere periode ziet Menzis enkele zaken, die niet in overeenstemming zijn met de bijlage 2 voorwaarden van deze middelen, zoals ze door de Minister zijn vastgesteld. Dat betekent dat er in onze ogen sprake is van onjuist gebruik, buiten de bijlage 2 voorwaarden.

Wat valt ons op?

Onze inschatting is dat in ieder geval 20% van de gebruikers op dit moment ten onrechte deze middelen ontvangt.

  • We zien een aantal verzekerden, die wel één van beide middelen evolocumab of alirocumab geleverd krijgen, zonder dat ze ooit een statine en/of ezetimib hebben gebruikt. In deze situatie komen deze middelen niet voor vergoeding in aanmerking.
  • Wij zien een aantal declaratieregels voor patiënten, die over een langere periode nooit een statine gebruikt hebben en ineens beginnen met de combinatie ezetimib en evolocumab of alirocumab. Wij vinden deze inzet strijdig met de bijlage-2 voorwaarde, omdat niet zeker is of de behandeldoelstelling gehaald zou kunnen worden met statines in combinatie met / of ezetimib alleen.
  • Wij zien eveneens een aantal patiënten die aan het begin van de therapie kortdurend (eenmalig) ezetimib gebruiken en daarna niet meer, hetgeen eveneens strijdig is met de bijlage 2 voorwaarde.
  • Wij zien patiënten, die na de start van de PCSK-9 remmer stoppen met de statine, waarbij er zeker niet drie verschillende statines gebruikt zijn. Het gaat veelal om declaraties met één statine, dat gestaakt wordt.
  • Wij zien patiënten die in een hele korte tijd (6-8 weken) drie statines ontvangen en die dan overgaan op ezetimib en/of een PCSK-9 remmer.

Menzis mag alleen zorg vergoeden conform de voorwaarden van de bijlage 2 voorwaarden. Dan is de vergoeding ook in lijn met de studies die tot het registratiedossier geleid. Meer informatie leest u bij de Medicijnbalans.

Bij onjuist gebruik kunnen we in onze ogen weinig anders dan de onterechte kosten terugvorderen op de voorschrijver en daarmee het ziekenhuis waar de verzekerde in behandeling is.


Nieuwsbrief voor ziekenhuizen

Publicatiedatum 20 juli 2017
In deze nieuwsbrief vindt u de volgende onderwerpen: verlengingsovereenkomst 2018, uw gegevens in het AGB register, zorgkaartNederland, waardegericht inkopen, bijeenkomst Dure Geneesmiddelen, wettelijke wijzigingen Medisch Specialistische Zorg 2018 en informatie stollingsfactoren.

Publicatie zorginkoopbeleid 2018

Publicatiedatum 31 maart 2017
Menzis ziet het inkopen van waardegerichte zorg als de sleutel voor een toekomstbestendige en betere gezondheidszorg voor onze verzekerden. Aan de hand van onze Visie op Zorginkoop hebben we het inkoopbeleid 2018 voor uw zorgsoort uitgewerkt.

Vergoedingsvoorwaarden

Publicatiedatum 22 december 2016
In sommige situaties zoals bij de wijzigingen rond plastische chirurgie of voorwaardelijke toelating. Is de technische uitwerking nog niet geheel gereed. Zodra daarover meer informatie beschikbaar is, zult u nader worden geïnformeerd.

Archief nieuwsberichten

Op de website van Menzis worden cookies gebruikt. Dit doen we om het gebruik van de website te vergemakkelijken en om onze website te verbeteren op basis van analyses. We gebruiken ook cookies om u relevante persoonsgerichte inhoud te kunnen laten zien en voor social media toepassingen. Gaat u akkoord? Dan geeft u Menzis toestemming voor het plaatsen van alle soorten cookies. U kunt desgewenst uw voorkeur aanpassen via de link "instellingen". Meer informatie vindt u in onze cookiepolicy