toestemming-aanvragen-ccl

Voor zorgaanbieders

Bent u zorgaanbieder van interdisciplinaire zorg voor chronische complexe longaandoeningen, heeft u geen contract met Menzis, maar behandelt u wel een verzekerde van Menzis? Dan kan het zijn dat de verzekerde een deel van de kosten vergoed krijgt. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, heeft een verzekerde echter vooraf toestemming nodig. Als zorgaanbieder kunt u deze toestemming voor hem of haar aanvragen. In de polisvoorwaarden leest u waarvoor u toestemming nodig heeft . Via dit formulier vraagt u deze toestemming aan.

U heeft het volgende nodig om dit formulier compleet te maken:

het verzekerdennummer

een akkoordverklaring van de verzekerde voor het delen van medische informatie

AGB-code van uw vestiging

een verwijziging van de longarts

de diagnose, met:

een beschrijving van de criteria waarop domein en niveau van behandeling inzichtelijk wordt

Een beschrijving van de aanwezigheid ziektelast en/of zorgconsumptie danwel (minimaal) drie onderliggende en behandelbare oorzaken die qua ernst behandeling in een CCL centrum rechtvaardigen.

onderbouwing waaruit een complexe samenhangende longproblematiek blijkt en een integrale behandeling noodzakelijk is.

de behandeldoelen, met:

beschrijving van de voorgenomen interventies

informatie over de behandeling

een beschrijving van stepped care. Welke zorg, gericht op verbetering van de beperkingen, heeft er plaatsgevonden en met welk resultaat, of waarom is een behandeling in de tweede lijn niet voorliggend?

Aanvraag voor een Anderzorg-verzekerde? Dan gebruikt u ook gewoon dit formulier.

Aanvraagdatum:

20 mei 2024

Start de aanvraag

Toestemming aanvragen voor vergoeding van chronische complexe longaandoeningen

Voor zorgaanbieders

U heeft het volgende nodig om dit formulier compleet te maken: