Overeenkomst Valpreventie aanvragen

Met onderstaand formulier vraagt u de overeenkomst Valpreventieve beweeginterventie aan.

Let op! Menzis koopt alleen de beweeginterventies In Balans en Otago in.
Op onze website vindt u de minimumeisen om in aanmerking te komen voor deze overeenkomst.

Zorgaanbieder

Naam organisatie

AGB-code

Contactgegevens

Aanhef

Heer

Mevrouw

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Functie

Afdeling

Aanvullende informatie

Heeft u voor het huidige contractjaar met Menzis een overeenkomst Fysiotherapie of Oefentherapie?

Nee

Om in aanmerking te komen voor de overeenkomst Valpreventieve beweeginterventies is een overeenkomst Fysiotherapie of Oefentherapie een minimumeis. U kunt niet verder met uw aanvraag en dit formulier sluiten.

Wie is uw preferente zorgverzekeraar?

Heeft u hiermee al een overeenkomst Valpreventie afgesloten?

Nee

We verzoek u eerst een overeenkomst bij uw preferente zorgverzekeraar af te sluiten. U kunt niet verder met uw aanvraag en dit formulier sluiten.

Welke beweeginterventie biedt u aan?

In Balans

Otago

Upload hier een kopie van het Otago- of In Balans-certificaat of een uitdraai van de accreditatiepunten waaruit blijkt dat u geschoold bent. Let op: meerdere bestanden moet u in één keer uploaden.

Bestand kiezen

Is de keten in uw gemeente ingericht?

Nee

Om in aanmerking te komen voor de overeenkomst Valpreventieve beweeginterventies is ketensamenwerking met de gemeente een minimumeis. U kunt niet verder met uw aanvraag en dit formulier sluiten.

Met welke gemeente heeft u een ketensamenwerking?

Bent u btw-plichtig? Zo ja, voor welk percentage?

Nee, ik ben vrijgesteld van btw

Ja, ik val onder de 9% btw regeling

Ja, ik val onder de 21% btw regeling

Hierbij bevestig ik dat dit formulier naar waarheid is ingevuld

Nee