In de media verschijnen regelmatig berichten over of oproepen tot het stopzetten van zorgplafonds (ook wel budget- of omzetplafonds genoemd). Patiënten zouden hierdoor in de knel komen met hun zorgvraag, behandelingen zouden tussentijds gestopt moeten worden en de verzekeraar zou niets meer vergoeden.
Hoe zit het nu precies?
Iedere zorgverzekeraar heeft een eigen beleid op zorgplafonds. Voor Menzis geldt dat er bij alle grote aanbieders (‘systeemaanbieders') in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), wijkverpleging en bij de ziekenhuizen nooit een omzetplafond wordt afgesproken dat tot een patiëntenstop leidt voor patiënten met een complexe zorgvraag. Dat betekent dat nieuwe cliënten met een complexe zorgvraag altijd in zorg kunnen komen. Met een klein aantal zorgaanbieders heeft Menzis een zorgplafond afgesproken dat kan leiden tot een patiëntenstop, zoals:
- GGZ-aanbieders die lichtere zorg verlenen,
- wijkverplegingsorganisaties die in vergelijking met andere aanbieders duur of ondoelmatig zijn, en
- Zelfstandige Behandelcentra (ZBC's) die zorg leveren voor aandoeningen waar al voldoende aanbod voor is.
We hebben contractueel wel vastgelegd dat een lopende behandeling nooit tussentijds wordt stopgezet.
Waarom doen we dit?
Zorgplafonds zijn er om te begroten en te controleren waarvoor zorggeld wordt uitgegeven. Dit is nodig omdat het ministerie van VWS vaststelt hoeveel geld er beschikbaar is voor de verschillende zorgsoorten (‘macrokader’). Het is de rol van de zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen en er tegelijkertijd voor te zorgen dat de premie betaalbaar blijft. Door zorgplafonds weten zorgaanbieders en zorgverzekeraars hoeveel de zorg gaat kosten die ze verwachten te leveren. Zo blijven we samen binnen de kaders die VWS stelt en zorgen we ervoor dat de premiestijging zo veel mogelijk beperkt blijft voor onze verzekerden.
Iedere zorgverzekeraar heeft eigen beleid over het inzetten van zorgplafonds. Hoe zet Menzis zorgplafonds in bij de GGZ, wijkverpleging en zelfstandige behandelcentra?
- Menzis gebruikt zorgplafonds voor GGZ-zorgaanbieders met relatief lichte GGZ-zorg om uiteindelijk bij aanbieders die zwaardere GGZ-zorg leveren meer in te kunnen kopen. Hierdoor neemt de wachttijd voor kwetsbare patiënten met zwaardere zorgvragen af. Doordat er in de zorg sprake is van een groot personeelstekort worden we gedwongen om keuzes te maken met elkaar. Om die reden stelt Menzis ook de voorwaarde dat GGZ-aanbieders geen cliënten weigeren op basis van crisisgevoeligheid, (vermoeden van) autisme en intelligentiequotiënt.
- Voor wijkverpleging geldt dat Menzis zo veel mogelijk zorg inkoopt voor de beste prijs-kwaliteit verhouding, omdat wij naast zorg beschikbaar houden ook de zorg betaalbaar moeten houden. Dat betekent dat we bij relatief dure aanbieders met zorgplafonds werken.
- Bij de Zelfstandig behandelcentra (ZBC's) is met een aantal aanbieders een zorgplafond afgesproken voor aandoeningen waarvoor voldoende aanbod is. Ook hierbij geldt dat we dit doen om op die manier meer personeel beschikbaar te krijgen voor de aandoeningen waar de wachttijden te lang zijn.
Is er wel een zorgplafond bereikt?
Onafhankelijk van welk type zorg, vragen wij van alle aanbieders om ruim op tijd bij ons kenbaar te maken dat het plafond bereikt wordt. Voor patiënten met complexe problemen leidt een zorgplafond nooit tot een patiëntenstop. Bij minder complexe problematiek kijken we of er een alternatief in de buurt is voor de verzekerde. Dat hoort bij onze zorgplicht. Als er geen alternatief is, wordt in overleg met de zorgaanbieder de zorg toegestaan en wordt er bij-gecontracteerd. Als er wel alternatief zorgaanbod is, dan gaat ons team van zorgbemiddeling de patiënt helpen een andere zorgaanbieder te vinden.