Menzis wil inzetten op kwaliteitsverbetering met waardegerichte zorginkoop. De afgelopen jaren werd dat zichtbaar door waardegerichte afspraken voor onder meer heupslijtage, hartzorg, en borstkanker.
Welke ervaringen zijn er tot nu toe? Waar staat het zorgveld in deze ontwikkeling, en welke vervolgstappen heeft Menzis samen met zorgverleners in petto?
Vruchtbare bodem
Voormalig oogarts Ward Bijlsma stond bij Menzis aan de wortel van een aantal waardegerichte afspraken. “Het aansprekende is dat er legio goede voorbeelden zijn van het succes van deze aanpak.” Bijvoorbeeld de Martini kliniek in Duitsland. Als centrum gespecialiseerd in operaties bij prostaatkanker, meten zij constant de relevante uitkomsten en ook na-effecten. Zo kunnen zij continu de uitkomsten van zorg evalueren, bijstellen en verbeteren. Echt op het relevantie niveau van de patiënt, zoals urine verlies en seksueel functioneren.
Afgelopen jaar is ook in Nederland hard gewerkt aan het beschikbaar krijgen van uitkomstinformatie. Bijlsma: “Daarmee is de bodem gelegd voor dit type waardegerichte afspraken in de zorg. Bij het uitbouwen van die bodem is het enthousiasme van zorgaanbieders cruciaal. Denk aan de Santeon ziekenhuizen. Hun drive om zich te verbeteren en te onderscheiden op kwaliteit maakt ze een logische partner voor waardegerichte afspraken. In de regio waar we veel verzekerden hebben is het MST zo’n partner.”
Toen de Nederlandse pioniers aan de slag gingen met waardegerichte zorg, liepen ze aan tegen financieringsproblematiek. De zorgverzekeraar werd zodoende betrokken bij de ontwikkeling. Bijlsma: “Dit speelde rond 2016, toen heeft Menzis samen met Santeon, ASR en CZ afspraken rondom borstkanker gemaakt voor betere uitkomsten. Noem het maar het eerste ‘prototype’ waardegerichte zorg contract.”
Eerste wapenfeiten: heup, knie en staar (2016-2017)
ICHOM is door Boston Consultancy Group, Harvard Business School en Karolinska ziekenhuis opgericht om als kennisnetwerk te dienen voor waardegerichte zorg en het gedachtegoed zo te sterken. De zorgverzekeraar heeft een faciliterende rol, maar de professional is de spil. “Je moet de zorgprofessionals bij elkaar zetten rondom de data over uitkomsten en kosten. Zij zijn in the lead, eigenaar van het verbeterproces vanuit hun interne drijfveer om hun vakresultaat te verbeteren en samen te komen tot de best practices. Daarbij start je met het meten van voor de patiënt relevante uitkomsten. Betere zorg is nooit af.”
De behandeling van heupen en knieën was voor Menzis de eerste case. Dat is geen toeval: het ging om aandoeningen waar reeds goede kwaliteitsinformatie beschikbaar was, zo ook voor de behandeling van staar. Met 23 ziekenhuizen zijn we aan de slag gegaan om binnen deze zorgketen waardegerichte afspraken te maken.” Naast de zorgverleners en partijen zoals ICHOM, is het van groot belang ook patiënten zelf te betrekken. “Patiëntenverenigingen waren ook enthousiast, dus toen hebben we een dag georganiseerd om van buitenlandse voorbeelden te leren.”
Na lancering en nulmeting in 2017 zijn de afspraken per 1 januari 2018 ingegaan. De eerste resultaten hopen we over een paar jaar terug te zien. Bijlsma: “Nu al zien we dat het bijeenbrengen van expertise in spiegelbijeenkomsten vruchten afwerpt.” Een concreet voorbeeld was dat de vraag werd gesteld ‘hoe vaak zie jij een patiënt terug na een heupoperatie?’. Daarop zei een orthopeed: “Ik heb daar een app voor waarmee patiënten mij informeren, alleen met de patiënten die problemen hebben maak ik in de eerste weken na de operatie een afspraak. Dat is efficiënt en bespaart veel patiënten dus ook onnodig tijd.”
Een tweede voorbeeld: het meten van de uitkomsten van staaroperaties is best moeilijk. Maar weinig mensen vullen vragenlijsten in. Iemand bedacht dat het zou helpen als patiënten de lijsten met tablets invullen. Dat kost wel een investering. Een andere arts: dat hebben wij geprobeerd maar deze doelgroep is oud en slecht ziend en dat werkte niet. Zo hoeft het wiel niet opnieuw uit te worden gevonden en bovendien: zo voorkom je onnodige uitgaven.
Waardegerichte hartzorg (2017-2018)
In de tweede helft van 2017 begonnen waardegerichte afspraken rondom hartzorg vorm te krijgen. In januari 2018 gingen de partijen aan de slag in intensieve samenwerking met de Nederlandse HartRegistratie (NHR). Met veel enthousiasme want: hier is een hele rijke kwaliteitsregistratie. “Door deze uitgebreide data kan je nog slimmer omgaan met je afspraken. Je kan niet alleen naar de uitkomsten zelf kijken, maar zelfs de uitkomsten vergelijken ten opzichte van de verwáchte uitkomsten op basis van de patiëntstatistieken”, legt Bijlsma uit. “Zo lukt het de zorgverleners en NHR om, samen met de zorgverzekeraar, afspraken te maken die alle partijen echt stimuleren om de uitkomsten te verbeteren en ook ruimte te scheppen om daarin te investeren.”
Verder in ontwikkeling (2018, 2019 en verder)
Wilja Strating, voormalig traumachirurg en teammanager van de adviserend geneeskundigen bij Menzis, gaat de verdere ontwikkeling van waardegerichte zorg van Bijlsma overnemen. “We zijn in 2018 begonnen om de dialoog aan te gaan over waardegerichte zorg met zorgverleners en organisaties die betrokken zijn bij de behandeling van borstkanker, reuma, geboortezorg en angst en depressie.” Het hebben van kwaliteitsinformatie is essentieel om te starten, daarom is naar deze zorgsoorten gekeken voor vervolgstappen. Niet bij alle aandoeningen is reeds goede kwaliteitsinformatie beschikbaar, dat is een eerste hobbel om weg te nemen. Strating: “Bij reuma is bijvoorbeeld nog geen landelijk register van kwaliteitsinformatie. Wel is het een aandoening met veel ziektelast en hoge kosten vanwege dure geneesmiddelen in Nederland. Dus veel interesse om hier afspraken te maken over hoe we kunnen komen tot transparante kwaliteitsregistratie met daarbij verbetering en kostenbeheersing”.
Een tweede bemoeilijkende factor is dat behandelstrategieën in het land behoorlijk kunnen verschillen. Wanneer het zorgpad ongelijk is tussen aanbieders, kan je minder makkelijk afspraken maken want er is dan geen “gemiddelde” patiëntreis. Hierbij is het doel om de kwaliteitsverschillen tussen organisaties -zonder waardeoordeel- voor te leggen aan de zorgprofessionals hen daarover met elkaar te laten spreken. Zo komen de professionals tot de best practices. “Tijdens het traject met reuma zijn we daarom eerst begonnen om op een transparante wijze de kwaliteit te meten.
Bij borstkanker zijn we nog verder gegaan in de samenwerking met de patiëntorganisatie. Sleutelelement hier was ‘samen beslissen’, waarbij de zorgprofessional en de patiënt veel meer de dialoog aangaan over de behandelmogelijkheden”, aldus Strating.
Bij geboortezorg is de grote uitdaging dat het gaat om de samenwerking over de lijnen heen ofwel tussen de verloskundige, de gynaecoloog en kraamzorg. Verschillende partijen dus om afspraken mee te maken, en ook afspraken over het resultaat van die onderlinge samenwerking. Iedereen gelooft dat een goede samenwerking kan betekenen: minder behandeling in de tweede lijn en wellicht minder keizersneden. Dit soort verschuivingen zorgt voor minder inkomen voor het ziekenhuis en dan wordt het spannend voor de zorgprofessionals om niet te focussen op inkomensverlies maar de focus te houden op kwaliteit. Strating: “Daarom moet je die afspraken anders vormgeven zodat je de kwaliteitsfocus vasthoudt maar ook stappen maakt met elkaar in het toewerken naar de best practices. Hier gaan we gedurende 2019 mee verder.
Dat waardegerichte zorg de nodige uitleg vereist, bleek toen wij in de zomer van 2018 communiceerden over de afspraken rond angst en depressie in de GGZ. Bijlsma: “Het heeft tot veel discussie en onbegrip geleid, en deels komt dat omdat wij de partij waren die de uitleg gaven. Dat terwijl veel professionals in de zorg hadden kunnen toelichten waarom het verstandig is de uitkomsten voor patiënten te verbeteren door intensievere samenwerking en uitwisseling van kennis. Het debat werd gegijzeld door misverstanden. Ons doel is niet afstraffen of afrekenen op onderprestatie, ons primaire doel met waardegerichte zorg is niet kostenbesparing. Dat is eerder een positief neveneffect van het sturen op kwaliteit. Je moet er wel rekening mee houden, op de reële kosten letten, maar de verbetercyclus van kwaliteit staat centraal.”
Welke kant gaan we nu op?
Stukje bij beetje willen we deze manier van gezamenlijk afspraken maken over uitkomsten die voor de patiënt écht van belang zijn, uitbreiden naar andere zorgsoorten. Strating: “Dat vereist goede informatie over de uitkomsten, helderheid over het zorgpad van een behandeling, en ook een transformatie van denken en verantwoordelijkheid. We moeten los van het denken in individuele zorgproducten en toe naar het denken over de gehele patiëntreis.”
Wat volgens Strating spannend is, is wat de aantoonbare lange termijn resultaten zijn. “Zien we inderdaad kwaliteitsverhoging? Zien we een verlaging van de vervolgkosten? En zien we een verschuiving in welke patiënten wel of niet worden behandeld?” Daarom gaan deelnemende partijen en Menzis goed evalueren. En bij nieuwe zorgsoorten stappen zetten, zoals rondom ouderenzorg, chronische zorg, wondzorg, hulpmiddelen of farmacie.
Er is dus werk aan de winkel, vinden Bijlsma en Strating, maar ze zien de toekomst met vertrouwen tegemoet. “De uitgangshouding van partijen die niet veel met ons te doen hebben gehad is er toch vaak er een van wantrouwen. ‘Het zal wel om kostenbesparing gaan’. Maar na uitleg over wat we echt willen bereiken, kan niemand er op tegen zijn. Daar waar we al bezig zijn, zullen we de resultaten en winst van het uitwisselen van kennis meer uit gaan dragen. Zo willen we steeds meer zorgverleners mee krijgen in deze voor de patiënt én voor de zorg zeer positieve beweging.” Strating nodigt lezers graag uit daarover het gesprek aan te gaan.