Kwetsbare ouderen hebben geïntegreerde zorg nodig: hulpverleners die precies van elkaar weten wat ze doen voor die ene patiënt. Het begint met goed kijken naar de oudere: hoe kwetsbaar is die eigenlijk? "Als je dat duidelijk hebt, is het makkelijker zorg op maat te verlenen."
Kwetsbaar en afhankelijk worden, dat willen we graag zo lang mogelijk uitstellen. Maar we worden in Nederland steeds ouder. Nu al is 1 op de 10 Nederlanders 70 jaar, over 20 jaar is dat zelfs 4 op de 10. Vooral in de West-Achterhoek zijn de uitdagingen groot: hier is de vergrijzing 2 keer zo hoog als in overige delen in Nederland.
Er komen dus steeds meer ouderen met complexe zorgvragen en (psych)sociale problemen. Dat hoeft niet lastig te worden, omdat in de West-Achterhoek het “Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen” actief is.
Zorgplan op maat
Ineke Bennink, manager Kennisnetwerk Kwetsbare Ouderen:
Wij zoeken met huisartsen, wijkverpleegkundigen, specialisten ouderengeneeskunde en sociale wijkteams naar verbetering en vernieuwing van de ouderenzorg.
Ineke geeft een voorbeeld van een nieuwe aanpak: geïntegreerde zorg van ouderen:
Dit betekent dat we samen met de ouderen veel beter kijken of ze ‘kwetsbaar’ zijn. Vervolgens werken alle betrokken hulpverleners goed met elkaar samen, ze overleggen ook veel met elkaar. Daarbij kijken ze nadrukkelijk naar de wensen en behoeften van de ouderen.
Zo komt er een plan op maat, zodat exact helder is welke zorg de patiënt nodig heeft.
Risico’s in kaart voorkomt crisis
Hoe werkt dat in de praktijk? Ineke:
De huisartspraktijk screent de oudere en brengt de risico’s op kwetsbaarheid in kaart. Samen met de oudere wordt bepaald wat nodig is voor behoud van kwaliteit van leven. Als een oudere bij de huisarts komt met buikklachten bijvoorbeeld, zit daar misschien meer achter: schulden of eenzaamheid. Vermoedt de huisarts iets, dan bezoekt de praktijkondersteuner huisarts (POH) de oudere thuis om te kijken wat er nu echt aan de hand is.
In de nieuwe aanpak is de huisarts alerter op achterliggende problemen. Zo kan heel snel de juiste ondersteuning worden ingezet. Samenwerking met alle betrokken hulpverleners is dus heel belangrijk. Het idee is: als je de risico’s goed in kaart hebt, kun je de oudere beter en sneller helpen en een crisis voorkomen.
Hoe? Dat staat allemaal in zijn eigen zorgplan. Uiteraard wordt bij het opstellen van dat plan rekening gehouden met wat de oudere zelf wil, hij heeft de regie.
Ambulant Team Ouderengeneeskunde
Bij de nieuwe aanpak – voor ouderen in Bronkhorst, Aalten, Doetinchem, Montferland en de Oude IJsselstreek, maar inmiddels ook in de Oost-Achterhoek – hoort het Ambulant Team Ouderengeneeskunde. In dit team zit een specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialist, psycholoog en trajectbegeleider dementie. Als de huisarts een patiënt heeft met een zeer complexe problemen, dan kan hij dit team vragen mee te helpen.
Kijk breed, niet alleen medisch
Ankie Vrielink is huisarts in Doetinchem en is enthousiast over de nieuwe aanpak. Ook zij kijkt nu nadrukkelijk verder dan alleen het medische:
Bij de meeste ouderen die naar mijn spreekuur komen, zie ik maatschappelijke problemen. Hun netwerk wordt kleiner, ze vereenzamen en dan gaat ook nog hun cognitief vermogen achteruit. Dit soort zaken breng ik nu goed in kaart en er ligt een zorgplan klaar, mocht er iets gebeuren. Laatst overleed de vrouw van een dementerende man. Dankzij het zorgplan was hij binnen 2 uur opgenomen in een psychogeriatrisch verpleegtehuis. Je wilt niet weten hoeveel stress dit scheelt – voor de oudere man én voor de zorgverleners.
De nieuwe aanpak werkt ook nog eens kostenbesparend. Neem die dementerende man. Zonder zorgplan was hij misschien wel naar het ziekenhuis gestuurd omdat hij zegt pijn te hebben aan zijn heup. Dan volgen er allerlei dure onderzoeken, terwijl in het zorgplan staat dat een heupoperatie zijn dood zou worden.
De effecten
De nieuwe aanpak is gericht op een betere kwaliteit van leven. Maar ook op het verlagen van de kosten en een betere kwaliteit van de behandeling.
- Ouderen ervaren een verbeterde kwaliteit van leven en welbevinden
- Mantelzorgers houden de zorg langer vol
- Kwaliteit van zorg en welzijn verbetert doordat zorg goed op elkaar aansluit
- Efficiëntie en kostenbeheersing
- minder medicijngebruik
- door goed afgestemde proactieve en preventieve zorg
- minder doorverwijzingen naar de geriater in het ziekenhuis
- kortere of minder vaak opnames in het ziekenhuis
- ouderen wonen langer thuis, uitstel opname verpleeghuis en minder crisisopnames verpleeghuis
|