Zorgplafonds, hoe zit het nu precies?

In de media verschijnen regelmatig berichten over of oproepen tot het stopzetten van zorgplafonds (ook wel budget- of omzetplafonds genoemd. Patiënten zouden hierdoor in de knel komen met hun zorgvraag, behandelingen zouden tussentijds gestopt moeten worden en de zorgverzekeraar zou niets meer vergoeden.

Hoe zit het nu precies?

Iedere zorgverzekeraar heeft een eigen beleid op zorgplafonds. Voor Menzis geldt dat er bij alle grote aanbieders (‘systeemaanbieders') in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), wijkverpleging en bij de ziekenhuizen nooit een omzetplafond wordt afgesproken dat tot een patiëntenstop leidt. Dat betekent dat nieuwe cliënten met een complexe zorgvraag altijd in zorg kunnen komen. Met een klein aantal zorgaanbieders heeft Menzis een zorgplafond afgesproken dat kan leiden tot een patiëntenstop, zoals:

GGZ-aanbieders die lichtere zorg verlenen,
wijkverplegingsorganisaties die in vergelijking met andere aanbieders duur of ondoelmatig zijn, en
Zelfstandige Behandelcentra (ZBC's) die zorg leveren voor aandoeningen waar al voldoende aanbod voor is.
We hebben contractueel wel vastgelegd dat een lopende behandeling nooit tussentijds wordt stopgezet.

Waarom doen we dit?

Menzis gebruikt zorgplafonds voor GGZ-zorgaanbieders met relatief lichte GGZ-zorg om uiteindelijk bij aanbieders die zwaardere GGZ-zorg leveren meer in te kunnen kopen. Hierdoor neemt de wachttijd voor kwetsbare patiënten met zwaardere zorgvragen af. Doordat er in de zorg sprake is van een groot personeelstekort worden we gedwongen om keuzes te maken met elkaar.

Voor wijkverpleging geldt dat Menzis zo veel mogelijk zorg inkoopt voor de beste prijs-kwaliteit verhouding, omdat wij naast zorg beschikbaar houden ook de zorg betaalbaar moeten houden. Dat betekent dat we bij relatief dure aanbieders met zorgplafonds werken.

Bij de Zelfstandig behandelcentra (ZBC's) is met een aantal aanbieders een zorgplafond afgesproken voor aandoeningen waarvoor voldoende aanbod is. Ook hierbij geldt dat we dit doen om op die manier meer personeel beschikbaar te krijgen voor de aandoeningen waar de wachttijden te lang zijn. Ook hier geldt dat er op dit moment nog geen plafond bereikt is.

Is er wel een zorgplafond bereikt?

Onafhankelijk van welk type zorg, vragen wij van alle aanbieders om ruim op tijd bij ons kenbaar te maken dat het plafond bereikt wordt. Zo hebben wij voldoende tijd om eerst te kijken of er een alternatief in de buurt is voor de verzekerde. Dat hoort bij onze zorgplicht. Als er geen alternatief is, wordt in overleg met de zorgaanbieder de zorg toegestaan en wordt er bij-gecontracteerd. Als er wel alternatief zorgaanbod is, dan gaat ons team van zorgbemiddeling de patiënt helpen een andere zorgaanbieder te vinden.