Eindafrekening

De overschrijding van het normatief uurtarief heeft effect op de hoogte van budgetoverschrijding. De realisatie (gedeclareerde totaalbedrag) wordt verlaagd met de overschrijding van het normatief uurtarief. Het verschil tussen deze aangepaste realisatie en het budget betreft de budgetoverschrijding.

De kinderkorting omvat de jeugd DBC’s die per 31 december 2014 vervroegd zijn afgesloten en de mogelijke substitutie van deze DBC's van SGGZ naar GBGGZ. Deze aanpassingen zijn, indien van toepassing, al verwerkt in de definitieve productieafspraak.

GBGGZ: De normatief uurtarieven in de GBGGZ (kort, middel, intensief en transitie op €96,- en chronisch op €89,- ) in de overeenkomsten van 2014 zijn bepaald op basis van een notitie van de NZa (Verantwoordingsdocument Normatief tarief prestaties basis GGZ 2014) waarin voor de verschillende GBGGZ-producten de verschillende NZa-tarieven en gemiddeld aantal minuten behandeling worden weergegeven.

 SGGZ: Voor de bepaling van het normatief uurtarief in de SGGZ is gebruik gemaakt van een dataset uit het DBC Informatie Systeem. De GGZ-zorgprofielen binnen de SGGZ zijn gebaseerd op de DBC's gesloten in november 2011 tot en met oktober 2012.

Voor het berekenen van het normatief uurtarief zijn we uitgegaan van de ingediende declaraties met een startdatum in 2014.

GBGGZ: De normatief uurtarieven in de GBGGZ (kort, middel, intensief en transitie op €96,- en chronisch op €89,- ) in de overeenkomsten van 2014 zijn bepaald op basis van een notitie van de NZa (Verantwoordingsdocument Normatief tarief prestaties basis GGZ 2014) waarin voor de verschillende GBGGZ-producten de verschillende NZa-tarieven en gemiddeld aantal minuten behandeling worden weergegeven. 

SGGZ: Voor de bepaling van het normatief uurtarief in de SGGZ is gebruik gemaakt van een dataset uit het DBC Informatie Systeem. De GGZ-zorgprofielen binnen de SGGZ zijn gebaseerd op de DBC's gesloten in november 2011 tot en met oktober 2012.

Door de declaratie-waarde van de gedeclareerde DBC te delen door het aantal minuten dat daarbinnen geregistreerd is. Het verschil tussen dit uurtarief en het normatief uurtarief*tariefpercentage is dan de reservering die je opneemt.

Deze verzoeken kunnen gestuurd worden naar Debiteuren B2B Enschede:DebiteurenB2BEnschede@menzis.nl .Daarmee is afgesproken dat de eindafrekening over een periode van een half jaar wordt teruggevorderd.

U kunt dit aantonen door het formulier budgetoverschrijding bijgevoegd bij de brief, in te vullen. Dan berekent Menzis aan de hand van uw totale omzet het marktaandeel opnieuw.

U kunt dit aantonen door de bevestigingsmail met uw budgetverhoging die u van de zorginkoper of productexpert heeft ontvangen mee te sturen als bijlage in het contactformulier. We zullen dit meenemen in de herberekening van uw budgetoverschrijding.

De declaratie heeft betrekking op het (schade)jaar waarin een DBC of zorgproduct wordt geopend. Een behandeling die in 2014 is geopend maar in 2015 doorloopt, afgesloten en gedeclareerd wordt, heeft dus betrekking op het jaar waarin het behandeltraject is gestart. Het in 2014 geopende zorgproduct valt administratief onder het jaar 2016; dit geldt voor de kosten, het eigen risico en de zorgverzekeraar van de cliënt. Het zorgproduct met startdatum in 2016 valt dus ook onder het contract en omzetplafond van 2014. Heeft u een cliënt die per 01-01-2015 van verzekeraar wisselt, maar waarvan de behandeling in 2014 is gestart, dan is alsnog de startdatum in 2014 bepalend en dient u de factuur naar Menzis te versturen. Alleen behandelingen gestart in 2014 hebben betrekking op uw budgetplafond 2014.

De berekeningen van de terugvordering zijn bepaald op peildatum 30 juni 2016. Dus alle declaratie(gegevens) die tot 30 juni 2016 zijn ingediend vormen de basis voor de berekening van terugvordering.

Indien het budgetplafond in 2016 eerder is bereikt dan het einde van het contractjaar, verwijst u uw cliënten door naar Menzis Zorgadvies. De Menzis zorgadviseur zal deze verzekerde helpen bij het vinden van een andere geschikte zorgaanbieder in de regio met nog wel (financiële) ruimte. Mocht u ervoor kiezen de zorg toch te willen verlenen dan komt deze zorg niet voor vergoeding bij Menzis in aanmerking. U mag de kosten van de behandeling niet bij de verzekerde in rekening brengen. Voor verzekerden die reeds in zorg zijn dient de behandeling voortgezet te worden. U bent zelf verantwoordelijk voor een gelijkmatige spreiding van uw declaraties over het hele jaar 2016. Als contractant bent u verplicht om bij iedere nieuwe patiënt de verzekeringsgegevens op te vragen. Daarbij dient u een inschatting te maken van declaraties die u reeds heeft ingediend in verhouding tot het u toegewezen jaarbudget.

Door de gedeclareerde realisatie bij Menzis te delen door de totale omzet kunnen we het marktaandeel opnieuw berekenen. Dat gebruiken we om een nieuw budgetplafond/toegestane realisatie te berekenen. Tijdens de contractering is er een marktaandeel berekend voor de aanbieder, maar als achteraf blijkt dat dit aandeel groter is, heeft de aanbieder recht op een hoger plafond. Dit heeft dan eventueel gevolgen voor de terugvordering.

In 2015 gelden nog dezelfde regels als in 2013 en 2014 bij eventuele budgetoverschrijdingen. Het beleid is dat als u binnen de afspraken van uw contract blijft voor wat betreft het maximaal aantal uren, dus openingstijden van de praktijk en qua inzet van Hulp van Derden, het budgetplafond eventueel overschreden mag worden. Indien u een cliënt in behandeling heeft en n.a.v. aanpassing van het zorgproduct het budget overschrijdt is dat geen probleem. Wel moet u in geval van overschrijding achteraf kunnen aantonen dat het gerealiseerde marktaandeel Menzis verzekerden alleen gerealiseerd is vanwege het feit dat er minder cliënten van andere verzekeraars zijn geholpen en dat men dus binnen onze contractafspraken (qua uren praktijkvoering en inzet Hulp van Derden) is gebleven. Behandelingen worden gewoon vergoed en Menzis zal niets terugvorderen indien men binnen de afspraken is gebleven.

Het budget dat is meegenomen voor de overschrijding betreft het definitieve budget gecorrigeerd voor kinderkorting en eventuele aanpassingen (status eind juli 2016).