Inhoudelijk Hulpmiddelen

Bij alle schoenen binnen de termijn van 15 maanden voor verzekerden vanaf 16 jaar en bij bijzondere aanvragen. Bij verzekerden jonger dan 16 jaar is geen toestemming vooraf noodzakelijk, behalve bij bijzondere aanvragen. 

Voor verzekerden jonger dan 16 jaar is een voorschrift van de specialist altijd noodzakelijk. Bij verzekerden boven de 16 jaar beoordeelt u als leverancier of er confectie- of maatwerkschoenen geleverd worden. Bij confectie is geen voorschrift noodzakelijk, bij maatwerk is een voorschrift van de specialist altijd noodzakelijk.

• Een vervanging binnen termijn komt in principe niet voor vergoeding in aanmerking. Reparaties vallen onder de clusterprijs. Indien de vervanging noodzakelijk is in verband met een medische noodzaak, dan moet dit toegelicht worden met een motivatie van de leverancier. Bij maatwerkschoenen dient ook de voorschrijver het beoogde doel van de medische verandering toe te lichten.
• Bij maatwerk kunt u dit motiveren door het functiegerichte voorschrift van de huidige schoenen en het functiegerichte voorschrift van de vervangende schoenen, met de motivering van de schoenmaker waarom dit niet met de huidige schoenen is op te lossen.
• Alleen als er sprake is van extreme slijtage binnen termijn (als gevolg van bijvoorbeeld pathologisch looppatroon) dan moet dit ook onderbouwd worden met een motivatie van de leverancier en voorzien van documentatie.

• Voor verzekerden jonger dan 16 jaar: alle eerste schoenen of vervolgschoenen met een veranderde medische indicatie (in dossier).
• Voor verzekerden vanaf 16 jaar: alle op maat gemaakte schoenen (OSA) eerste voorziening en vervolgvoorziening met veranderde medische indicatie. 

Kinderen komen in aanmerking voor één paar schoenen, niet voor een reservepaar. Omdat kinderen soms heel snel als het gevolg van slijtage of groei binnen termijn nieuwe schoenen nodig hebben, hoeven deze niet te worden aangevraagd. Ook niet binnen termijn. Wel dient de reden van vervanging goed gedocumenteerd te worden in het dossier. Bij een controle kunnen we die gegevens achteraf opvragen.

• Ja, wel voor verzekerden van jonger dan 16 jaar.
• Nee, niet voor verzekerden van ouder dan 16 jaar. De noodzaak moet blijken uit aantekening middels NPI-voetschoenprotocol.

Voor orthopedische maatwerkschoenen is een functiegericht voorschrift noodzakelijk. Indien er geen medische veranderingen hebben plaatsgevonden, volstaat dit voorschrift nog steeds. Indien er om medisch functionele redenen nieuwe eisen aan de schoenen noodzakelijk zijn, is een nieuw functiegericht voorschrift noodzakelijk.

U declareert de schoenen exclusief eigen bijdrage: het bedrag zoals aangegeven in de prijslijst. U vindt dit in Bijlage 1: Orthopedische Schoenen: Voorwaarden, tarieven en declaratiecodes.

De clusterprijs is voor kinderen is hetzelfde als volwassenen. De vergoeding die u bij Menzis kunt declareren, is de clusterprijs exclusief eigen bijdrage. Hiermee is de vergoeding voor kinderschoenen totaal lager.

• 15 maanden voor verzekerden van 16 jaar en ouder, zowel van vervolgschoenen als van reserve vervolgschoen. Een levering van reserveschoenen kan niet eerder plaatsvinden dan 3 maanden na eerder geleverde schoenen. De vervanging van een reservepaar na 15 maanden dient u met de GPH code van een reservepaar vervolg te declareren. Declaraties binnen de termijn van 15 maanden worden afgewezen als ze niet vooraf gemachtigd zijn. 
• De gebruikstermijn voor kinderen jonger dan 16 jaar is 9 maanden.

Dit wordt afgewezen omdat het binnen termijn is. De schoenen moeten vooraf aangevraagd worden met medisch voorschrift en verklaring waarom de schoenen niet meer voldoen.

Een proefschoen kan niet apart gedeclareerd worden, deze is onderdeel van de clusterprijs.

De clusterprijzen zijn inclusief alle reparaties en aanpassingen gedurende de gebruikstermijn.

• De kosten van normaal onderhoud en gebruik kunt u bij verzekerden in rekening brengen.
• Alleen extreme slijtage als het gevolg van een medische aandoening binnen termijn kunt u aanvragen.
• Na de garantietermijn komen gewone reparaties zoals verzolen en eenvoudig onderhoud voor rekening van de verzekerde. Indien u toch denkt dat de reparatie voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking komt, dan moet u dit gemotiveerd aanvragen.

Ja, indien een eenvoudiger oplossing niet volstaat.

Nee, want extra hoge schoenen zijn op zichzelf al een orthese.

Cluster 6 bevat de posten voor de binnenschoen, voorheen de posten 30 tot en met 37.

De orthopedische schoenen kunnen niet (of niet allebei indien het om 1 VLOS gaat ) geleverd worden, want er is nog geen sprake van een eindsituatie waardoor de schoenen volledig gepast kunnen worden. U vindt de omschrijving van VLOS in Bijlage 1: Orthopedische Schoenen: Voorwaarden, tarieven en declaratiecodes. Zie onderstaande leveringsvoorwaarden:

• Voorlopig Orthopedische Schoen: omwille van de pasvorm en eventueel specifieke functionaliteit naar individuele maten en specificaties vervaardigde schoenen met een zeer korte levertijd. Ter bevordering van de mobilisatie/genezing en ter bescherming van zeer kwetsbare voeten na operatie of ziekbed. Het betreft (veelal) interim hulpmiddelen, vooruitlopend op reguliere orthopedische schoenen.

Om voor vergoeding van OVAC in aanmerking te komen moet het om een complexe aanpassing gaan. Zie onderstaande leveringsvoorwaarden.

• Alleen als er sprake is van 2 of meer aanpassingen aan de schoen, die niet door middel van een steunzool kunnen worden aangebracht.
• De orthopedische steunzool kan de 3e aanpassing aan de schoen zijn. Voor een hakverhoging geldt dat deze pas in aanmerking komt voor vergoeding indien er sprake is van een anatomisch of functioneel beenlengte verschil van meer dan 4 cm.

Op de offerte bij de aanvraag zet u de juiste GPH-code. Indien nodig ook de code voor aanpassing of reparatie. De toestemming wordt dan afgegeven op de GPH-code die u zelf op de offerte heeft vermeld, zodat u op die GPH-code kunt declareren.

Kinderen komen niet voor een reservepaar in aanmerking.

• Een gebruikstermijn is slechts een richtlijn en geeft geen recht. De noodzaak dient te worden afgewogen. Als er nog adequate schoenen zijn, dan is er geen noodzaak tot vervanging.
• Als iemand niet of nauwelijks loopt, dan is een reservepaar niet noodzakelijk. Niet elke verzekerde kan aanspraak maken op een reservepaar.

Controleer of de juiste AGPH voor reseveschoenen is toegevoegd.