Waarnemingsformulier

Paramedische zorg

U kunt dit formulier alleen gebruiken bij waarneming langer dan 6 maanden. Bij waarneming korter dan 6 maanden hoeft u dat niet aan ons door te geven. U kunt uw gegevens versturen door onderaan de pagina op de knop 'verzenden' te klikken. 

Voor een goede verwerking van het formulier is het noodzakelijk de met een * gemarkeerde velden in te vullen. 

Aanvrager
*
*
*
*
*
*
Voor wie wordt waargenomen?
*
*
Door wie wordt waargenomen?
*

*






Reden van waarneming
*
Periode van waarneming. Indien waarneming langer noodzakelijk blijkt, dient u opnieuw een formulier in te zenden.
Eventuele relevante informatie

Toelichting

  • U ontvangt geen bericht van toestemming. Indien de waarneming niet akkoord wordt bevonden, ontvangt u binnen 14 dagen na ontvangst van het formulier, schriftelijk of telefonisch bericht.
  • Er dient gedeclareerd te worden op naam van degene(n) voor wie wordt waargenomen.
  • Waarneming wordt (behoudens uitzonderingssituaties) voor maximaal 1 jaar toegestaan. Voor een aanvraag van waarneming voor meer dan een jaar vult u 1 jaar in, en geeft u bij de relevante informatie aan waarom en tot wanneer u waarneming aanvraagt.
  • Eventuele opmerkingen over andere zaken worden niet in behandeling genomen. U kunt via ons contactformulier vragen stellen.

Op de website van Menzis worden cookies gebruikt. Dit doen we om het gebruik van de website te vergemakkelijken en om onze website te verbeteren op basis van analyses. We gebruiken ook cookies om u relevante persoonsgerichte inhoud te kunnen laten zien en voor social media toepassingen. Gaat u akkoord? Dan geeft u Menzis toestemming voor het plaatsen van alle soorten cookies. U kunt desgewenst uw voorkeur aanpassen via de link "instellingen". Meer informatie vindt u in onze cookiepolicy