Onze inschatting is dat in ieder geval twintig procent van de gebruikers op dit moment ten onrechte deze middelen ontvangt.
- We zien een aantal verzekerden die één van beide middelen evolocumab of alirocumab geleverd krijgen, zonder dat ze ooit een statine en/of ezetimib hebben gebruikt. In deze situatie komen deze middelen niet voor vergoeding in aanmerking.
- Wij zien een aantal declaratieregels voor patiënten die over een langere periode nooit een statine gebruikt hebben en ineens beginnen met de combinatie ezetimib en evolocumab of alirocumab. Wij vinden deze inzet strijdig met de bijlage2-voorwaarde, omdat niet zeker is of de behandeldoelstelling gehaald zou kunnen worden met statines in combinatie met/of ezetimib alleen.
- Wij zien eveneens een aantal patiënten die aan het begin van de therapie kortdurend (eenmalig) ezetimib gebruiken en daarna niet meer, hetgeen eveneens strijdig is met de bijlage2-voorwaarde.
- Wij zien patiënten die na de start van de PCSK9-remmer stoppen met de statine, waarbij er zeker niet drie verschillende statines gebruikt zijn. Het gaat veelal om declaraties met één statine, dat gestaakt wordt.
- Wij zien patiënten die in een hele korte tijd (6-8 weken) drie statines ontvangen en dan overgaan op ezetimib en/of een PCSK9-remmer.
Menzis mag alleen zorg vergoeden conform de voorwaarden van de bijlage2-voorwaarden. Dan is de vergoeding ook in lijn met de studies die tot het registratiedossier hebben geleid. Meer informatie leest u bij de Medicijnbalans.
Bij onjuist gebruik kunnen we in onze ogen weinig anders doen dan de onterechte kosten terugvorderen op de voorschrijver en daarmee op het ziekenhuis waar de verzekerde in behandeling is.