Aanvragen revalidatiezorg

Voor zorgaanbieders

Bent u zorgaanbieder van medisch specialistische (poliklinische) revalidatiezorg, heeft u geen contract met Menzis, maar behandelt u wel een verzekerde van Menzis? Dan kan het zijn dat de verzekerde een deel van de kosten vergoed krijgt. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, heeft een verzekerde echter vooraf toestemming nodig. Als zorgaanbieder kunt u deze toestemming voor hem of haar aanvragen. In de polisvoorwaarden leest u waarvoor u toestemming nodig heeft en meer informatie vindt u in: toetsen aanspraak medisch specialistische revalidatiezorg. Via dit formulier vraagt u deze toestemming aan.

U heeft het volgende nodig om dit formulier compleet te maken:

  • het verzekerdennummer
  • een akkoordverklaring van de verzekerde voor het delen van medische informatie
  • AGB-code van uw vestiging

  • de diagnose, met:
  • een verwijzing van de (huis)arts of specialist om te beoordelen of vergoeding uit de Basisverzekering mogelijk is
  • een beschrijving van de criteria waarop wordt voldaan aan het indicatiegebied interdisciplinaire revalidatiegeneeskunde
  • een beschrijving van de beperkingen op activiteiten en participatieniveau met een hulpvraag (volgens ICF)
  • onderbouwing waaruit een complexe samenhangende problematiek blijkt

  • de behandeldoelen, met:
  • beschrijving van de voorgenomen interventies / behandelmodulen
  • informatie over de behandeling, zie ook: toetsen aanspraak ms-revalidatie zorg
  • een beschrijving van stepped care. Welke zorg, gericht op verbetering van de beperkingen, heeft er plaatsgevonden en met welk resultaat, of waarom is een behandeling in de eerste lijn niet voorliggend?
  •  

    Aanvraag voor een Anderzorg-verzekerde? Dan gebruikt u ook gewoon dit formulier.

     

    Aanvraagdatum:
    21 september 2019

    Op de website van Menzis maken we gebruik van cookies. We doen dit om te zorgen dat de website naar behoren functioneert, om het gebruiksgemak te vergroten en om onze website te verbeteren op basis van analyses. Daarnaast gebruiken we marketingcookies om content en advertenties te personaliseren en voor social media toepassingen. Gaat u akkoord? Dan geeft u Menzis toestemming voor het plaatsen van alle soorten cookies. Wilt u dit liever niet? Dan kunt u via de link “instellingen aanpassen” uw voorkeur aanpassen. Meer informatie over cookies vindt u in onze cookiepolicy.