Toestemming aanvragen revalidatiezorg

Voor zorgaanbieders

Bent u zorgaanbieder van medisch specialistische (poliklinische) revalidatiezorg, heeft u geen contract met Menzis, maar behandelt u wel een verzekerde van Menzis? Dan kan het zijn dat de verzekerde een deel van de kosten vergoed krijgt. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, heeft een verzekerde echter vooraf toestemming nodig. Als zorgaanbieder kunt u deze toestemming voor hem of haar aanvragen. In de polisvoorwaarden leest u waarvoor u toestemming nodig heeft en meer informatie vindt u in: toetsen aanspraak medisch specialistische revalidatiezorg. Via dit formulier vraagt u deze toestemming aan.

U heeft het volgende nodig om dit formulier compleet te maken:

het verzekerdennummer

een akkoordverklaring van de verzekerde voor het delen van medische informatie

AGB-code van uw vestiging

de diagnose, met:

een verwijzing van de (huis)arts of specialist om te beoordelen of vergoeding uit de Basisverzekering mogelijk is

een beschrijving van de criteria waarop wordt voldaan aan het indicatiegebied interdisciplinaire revalidatiegeneeskunde

een beschrijving van de beperkingen op activiteiten en participatieniveau met een hulpvraag (volgens ICF)

onderbouwing waaruit een complexe samenhangende problematiek blijkt

de behandeldoelen, met:

beschrijving van de voorgenomen interventies / behandelmodulen

informatie over de behandeling, zie ook: toetsen aanspraak ms-revalidatie zorg

een beschrijving van stepped care. Welke zorg, gericht op verbetering van de beperkingen, heeft er plaatsgevonden en met welk resultaat, of waarom is een behandeling in de eerste lijn niet voorliggend?

Aanvraag voor een Anderzorg-verzekerde? Dan gebruikt u ook gewoon dit formulier.

Aanvraagdatum:

26 april 2024

Start de aanvraag

Aanvragen revalidatiezorg

Voor zorgaanbieders

U heeft het volgende nodig om dit formulier compleet te maken: