Wijkverpleging

De aanspraak wijkverpleging in de ZVW omvat zorg zoals een verpleegkundige die pleegt te bieden. Niet de zorgverzekeraar, maar een HBO-geschoolde wijkverpleegkundige maakt een inschatting van de benodigde zorg. Dit doet zij op basis van klinisch redeneren volgens het normenkader van de VenVN. Menzis vindt dat de beroepsgroep het beste weet wat goede en noodzakelijke zorg is, gebaseerd op eigen normen en richtlijnen en waar mogelijk gebaseerd op kennis volgens de laatste stand van de wetenschap. We merken dat het voor veel wijkverpleegkundigen lastig is, dat de beroepsgroep nog beperkt normen en richtlijnen heeft ontwikkeld, dit geeft onzekerheid in welke zorg er geïndiceerd kan worden. Dit geldt met name als het om complexe zorgsituaties gaat, waarbij er veel partijen betrokken zijn en er mogelijk ook sprake is van zorg die gefinancierd wordt vanuit verschillende domeinen. Dat vraagt, naast een uitstekende kennis van de sociale kaart, ook van de wijkverpleegkundige om in gesprek te gaan met WMO-consulenten, vrijwilligers en mantelzorgers om de vastgestelde zorgvraag zo te organiseren dat de cliënt zo goed mogelijk geholpen wordt.

Zorg die geboden wordt door de wijkverpleegkundige moet uiteraard voldoen aan onze polisvoorwaarden:

Indicatie en doelmatigheid
Natuurlijk heeft u alleen recht op een onderzoek of een behandeling als dat nodig is. Om voor zorg in aanmerking te komen moet er een indicatie zijn. Zoals de wet het zegt, u moet ‘redelijkerwijs zijn aangewezen’ op de zorg. Welke zorg voor u nodig is, wordt objectief bekeken. Die zorg moet bovendien doelmatig zijn. Zorg die onnodig is, of onnodig veel kost in vergelijking met een andere zorgvorm die gelijkwaardig is gezien de indicatie en uw zorgbehoefte, komt niet voor rekening van de verzekering.

Nachtzorg of PTZ-uren
We kiezen er bewust voor geen minimaal of maximaal aantal uren vast te leggen voor het aantal nachtzorg of PTZ-uren. We gaan uit van de professionaliteit van de indicatiesteller en meten de doelmatige zorginzet achteraf. (Zie ook bladzijde 13 van ons inkoopbeleid). De inzet van zorg hangt heel erg af van individuele situaties, waarbij we ervan uitgaan dat men optimaal gebruik maakt van mantelzorg(organisaties) en (terminale) vrijwilligers(organisaties) en dat 24 uurs toezicht niet noodzakelijk is. We vragen dus zeker om actief te zoeken naar andere opties in afstemming met de klant en zijn/haar mantelzorg. Zie ook de informatiekaart van VWS als het gaat om PTZ: “Bij terminale zorg in de thuissituatie is het belangrijk dat de behandelend arts de medische zorg voor deze zorg thuis op zich kan nemen, en dat mantelzorgers en/of vrijwilligers toezicht kunnen bieden tijdens de perioden dat er geen professionele hulp is, zodat de cliënt niet alleen thuis zal zijn. ”
Deze afstemming is ook wat we terug willen zien in het zorgplan (aard, omvang en duur) inclusief de overwegingen en/of er actief is gezocht naar andere opties, zoals vrijwilligers (www.terminalezorg.nl of www.vptz.nl). Bij een overbelaste mantelzorger kan de conclusie zijn, dat de zorg thuis niet meer doelmatig geleverd kan worden, hoe verdrietig dat voor de cliënt ook is.

Tijdelijke zorg of palliatief terminale zorg
We gaan ervan uit dat tijdelijke zorg of palliatief terminale zorg zo kort mogelijk geboden wordt cq. een maximale duur kent van 3 maanden (die overigens in geval van PTZ met toestemming van de huisarts maximaal 3 maanden verlengd kan worden). Als er voor de langere termijn sprake is van een (mogelijke) noodzaak tot 24 uurs toezicht en/of beschermd wonen, dient er overwogen te worden of er (langdurige) zorg noodzakelijk is vanuit de WLZ. Als dat aan de orde is dient er een indicatie te worden gedaan door het CIZ. We verwachten dat wijkverpleegkundigen dit pro-actief bespreekbaar maken bij hun cliënt. De stappen die zijn ondernomen zijn terug te vinden in het zorgplan.

Af en toe wordt Menzis gevraagd of er door twee zorgaanbieders bij één klant (op dezelfde) dag zorg geleverd en dus ook gedeclareerd mag worden. Op zich is dat mogelijk waarbij er gewerkt moet worden vanuit één zorgplan (waarin altijd aard, omvang, duur en doelen staan beschreven en wie de zorg uitvoert), waar de klant vanuit 2 werkwijzen geholpen kan worden:

• Onderlinge dienstverlening: er is één hoofdaannemer bij de klant: die is eindverantwoordelijk voor kwaliteit, continuïteit en doelmatigheid. Indien blijkt dat die zorgaanbieder ondersteuning behoefd van een collega instelling (bijvoorbeeld omdat 24 uurs zorg beter geleverd kan worden vanuit samenwerking): de hoofdaannemer maakt (financiële) afspraken met de collega, declareert alle zorg en betaalt conform afspraak de collega instelling. Deze onderlinge dienstverlening moet vóóraf worden gemeld.
• Zorg verlenen bij één klant, op basis van één zorgplan door twee afzonderlijke organisaties is alleen mogelijk indien beide partijen gecontracteerd zijn. Beide instellingen moeten de zorg leveren vanuit hun eigen productieafspraken/plafonds, maar altijd vanuit één zorgplan.

Menzis benadrukt dat zij op deze onderwerpen alleen bereid is bij te dragen in de kosten van ontwikkelen en in stand houden van de infrastructuur. De zorg die in ketens wordt geleverd is al gauw (toewijsbare) wijkverpleging. 

Voor de ketenzorg Dementie worden op ZN-niveau afspraken gemaakt waarbij de preferente zorgverzekeraar de organisatie en eventuele bekostiging op zich neemt. Voor de sociale infrastructuur is Menzis bereid om aan te sluiten op de inhoudelijke afspraken die met de gemeente en preferente zorgverzekeraar zijn gemaakt. Let wel: alleen voor de infrastructuur. Voor de regionale beschikbaarheid wil Menzis eerst de plannen en afspraken die gemaakt zijn bestuderen om te beoordelen in hoeverre wordt aangesloten/gevolgd. Zorgverzekeraars volgen elkaar niet en maken ook geen tariefsafspraken met elkaar over de wijkverpleging. Op basis van de aanvraag en toegestuurde inhoudelijk afspraken die met de preferente zorgverzekeraar zijn gemaakt zal Menzis op basis van haar marktaandeel een passend financieel voorstel doen.

De inzet van zorg hangt heel erg af van individuele situaties, waarbij we ervan uitgaan dat men optimaal gebruik maakt van het klantsysteem, mantelzorg(organisaties) en (terminale) vrijwilligers (organisaties). We verwachten eveneens dat wijkverpleegkundigen gebruik maken van richtlijnen en zorg bieden zoals binnen de beroepsgroep gebruikelijk is. Wanneer zorg thuis niet meer verantwoord is zal een aanvraag voor een indicatie Wlz geadviseerd moeten worden. Menzis gaat op dit moment uit van de professionaliteit van de indicatiesteller en meet de doelmatige zorginzet achteraf.

Dit kan ook betekenen dat wanneer de wijkverpleegkundige van mening is dat de zorgvraag goed opgelost kan worden zonder dat er professionele wijkverpleegkundige zorg wordt ingezet, dan is de indicatie zelfs nihil. Wanneer er wel professionele zorg wordt ingezet, dan gaat dit op basis van het opgestelde zorgplan. Deze zorg moet per 5 minuten worden gedeclareerd.  

Ja, deze uren kunnen gedeclareerd worden, maar niet als aparte prestatie. Wij zien het vaststellen en evalueren van de zorgbehoefte als onderdeel van het verpleegkundige proces en dus als onderdeel van de zorgverlening. Dit draagt bij aan kwalitatieve goede en doelmatige zorg, wat we zullen monitoren in onze benchmark. Het geheel maakt deel uit van de budgetafspraken. Er wordt vooralsnog geen maximale tijd gekoppeld aan een indicatiestelling. Menzis neemt aan dat er doelmatig zal worden gewerkt en we zullen hierop monitoren en benchmarken. Indien er een Pgb-financiering uit de indicatiestelling voortvloeit, dient de indicatiestelling gedeclareerd te worden op de prestatie 'Pgb-indicatiestelling. Code 1008'.

Door de vergrijzing en de wens om langer thuis te wonen, ook met zorg, neemt de behoefte aan wijkverpleging de komende jaren alleen maar toe. Om nu en in de toekomst over voldoende deskundig personeel te beschikken, is het van belang dat er ook in het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars toenemende aandacht besteed wordt aan de personeelsproblematiek.

Menzis krijgt verzoeken voor het inzetten van een lager deskundigheidsniveau (helpende Zorg en Welzijn) in de wijkverpleging en daarvoor haar inkoopvoorwaarden te wijzigingen. Wij blijven echter bij het standpunt dat Verpleging en Verzorging in de Zvw zoals wijkverpleegkundigen die plegen te bieden in verband met geneeskundige zorg, niet het domein is van de helpende.

Uit de Nota van Toelichting bij het besluit van 15 oktober 2014 (stb. 2014, 417), blijkt het volgende:

“In het nieuwe artikel 2.10 van het Bzv is de verpleging en verzorging omschreven als zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. Net als bij de andere bepalingen in het Bzv is met de formulering «plegen te bieden» met daaraan gekoppeld de aanduiding van een beroepsgroep, de inhoud en omvang van de zorg nader bepaald. De term «plegen te bieden» wordt ingevuld met de toepassing van artikel 2.1, tweede lid, van het Bzv. Het vermelden van de beroepsgroep «verpleegkundigen» kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Deze omschrijving introduceert niet de verpleegkundige als enige functionaris die verpleging of verzorging mag verlenen. De term «plegen te bieden» regelt dus niet dat zij uitsluitend de beroepsbeoefenaren zijn die de zorg voor rekening van de zorgverzekering kunnen verlenen. Het concretiseert slechts het domein van de zorg waarop de prestatie betrekking heeft. Verzorgende handelingen maken integraal onderdeel uit van de verpleegkundige zorg en kunnen ook door andere beroepsbeoefenaren geleverd worden, zoals de verzorgende. Het deskundigheidsgebied van zowel de verzorgende individuele gezondheidszorg als dat van de verpleegkundige is in het kader van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg omschreven. Het is aan de zorgverzekeraar om te bepalen «wie» de zorg voor rekening van de zorgverzekering mag leveren. Hij specificeert dat in zijn polis. Het is aan de verzekerde om te kiezen met welke zorgverzekeraar hij een zorgverzekering afsluit en voor welke polis hij kiest.”
Gelet hierop is het dus aan de verzekeraar te bepalen wie de zorg voor rekening van de zorgverzekering mag leveren. Menzis heeft meteen bij de transitie van de AWBZ naar de Zvw de visie gehad dat voor het leveren van Verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden in verband met geneeskundige zorg (medische diagnose) een minimale bevoegdheid en bekwaamheid nodig is om de kwaliteit van deze zorg aan onze verzekerden te waarborgen. Menzis sluit hierbij aan bij hetgeen in de Nota van Toelichting is verwoord namelijk dat de zorg moet geleverd worden door medewerkers die bevoegd zijn conform de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). Dit zijn verpleegkundigen (cf. Art. 3 Wet BIG) en verzorgenden (art. 34 Wet BIG). Hier geldt dat het gaat om verzorgenden met een IG-aantekening. Menzis heeft dit in haar polisvoorwaarden verruimt voor alle verzorgenden niveau 3. De reden hiervoor is dat wijkverpleging die nodig is vanwege een medische diagnose een bredere kennis en kunde vereist. Ook omdat de zorg thuis steeds complexer lijkt te worden, ligt de inzet van het niveau van helpende Zorg en Welzijn niet meteen voor de hand.
Echter om tegemoet te komen aan de oproep van de branchepartijen in de wijkverpleging willen wij onder voorwaarden het gesprek aangaan over de inzet van helpenden Zorg en Welzijn.

We wijzigingen daarvoor niets in de polisvoorwaarden of inkoopvoorwaarden. Onze inkoopvoorwaarden (minimumeis 3) geven de mogelijkheid om in overleg met uw zorginkoper een helpende Zorg en Welzijn in te zetten indien er voldoende bevoegde en bekwame HBO en MBO verpleegkundigen en verzorgenden (minimaal niveau 3) aanwezig zijn.

Voorwaarde om als aanbieder het gesprek hierover aan te kunnen gaan met de zorginkoper is dat de aanbieder voldoet aan de minimum en uitvoeringseisen cf het zorginkoopbeleid Wijkverpleging. (oftewel de aanbieder heeft een contract met Menzis).
Aanvullend levert de aanbieder een analyse aan waarin is opgenomen:

• de huidige problematiek waardoor inzet van een helpende Zorg en Welzijn nodig is. Daarbij is duidelijk gemaakt dat en hoe er al gebruik is gemaakt van ander mogelijkheden om de problematiek te benaderen zoals onder andere de implementatie van technologie en hulpmiddelen, samenwerking in de wijk met andere partijen;
• de cliëntopbouw in de organisatie. Onder andere overzicht doelgroepen, complexiteit, uren en kosten per klant (doelmatigheid), zorgduur per klant;
• de teamsamenstelling waarin opgenomen aantal en fte hbo- en mbo-verpleegkundigen en verzorgenden niveau 3;
• beschrijving voor welke werkzaamheden en handelingen en in welke situaties de helpende Zorg en Welzijn wordt ingezet;
• hoe de kwaliteit van de zorg uitgevoerd door de helpende Zorg en Welzijn aantoonbaar geborgd wordt (bevoegd- en bekwaamheid);
• hoe de eindverantwoordelijkheid is geregeld met de hbo-wijkverpleegkundige in loondienst.

Eventuele afspraken over de inzet van een helpende Zorg en Welzijn worden op maat gemaakt en schriftelijk vastgelegd voor de individuele aanbieder in een addendum als bijlage bij het contract.

Contractafspraken én afspraken vastgelegd in het addendum zijn uitgangspunten bij een eventuele materiële controle. Alleen de inzet van een helpende Zorg en Welzijn conform het addendum wordt daarbij gehonoreerd. Indien deze inzet niet in een addendum is vastgelegd, of indien meer zorg door helpenden Zorg en Welzijn is ingezet dan in het addendum was overeengekomen, kan dit leiden tot een terugvordering van onrechtmatig betaalde declaraties.

Bij het vaststellen van de overeenkomst worden de afspraken over tarief en budgetplafond in een aparte budgetbrief opgenomen. Deze budgetbrief is onderdeel van de overeenkomst.

Indien door het in rekening brengen van tarieven het budget wordt overschreden, blijft de zorgaanbieder verplicht om zorg aan de verzekerden te verlenen (doorleverplicht). De zorgaanbieder, die verwacht het budget te gaan overschrijden, deelt dit aan de zorgverzekeraar mee wanneer 70% van het budget is bereikt. In dat geval zal op basis van inzet op zelfredzaamheid en doelmatigheid in relatie met zorgaanbod in de regio de zorgverzekeraar met de zorgaanbieder overleg plegen en beoordelen of additioneel budget wordt toegekend.

Vanaf 2020 heeft Menzis via het declaratieportaal ingeregeld dat iedere zorgaanbieder automatisch wordt geïnformeerd over het vollopen van zijn budgetafspraak. Indien u verwacht het budget te gaan overschrijden dan kunt u een verzoek tot budgetaanpassing indienen via dit aanvraagformulier op onze website.

Indien het verzoek voldoende informatie bevat streven wij ernaar om binnen een maand een besluit te nemen over eventuele aanpassing van het budgetplafond.