Wil je een vergoeding voor ziekenvervoer?
Je hebt vooraf toestemming van Menzis nodig. Via dit formulier vraag je die toestemming aan.
Waarom heb je een indicatie of verklaring nodig?
Meestal heb je een medische verklaring van je (huis)arts of medisch specialist nodig. Deze voeg je als bijlage toe bij je aanvraag. Met jouw ingevulde formulier en de medische verklaring beoordelen wij of je recht hebt op vergoeding van ziekenvervoer en voor welke vorm van vervoer.
Download het formulier: medische verklaring
Wanneer kun je een aanvraag doen?
Je kunt een vergoeding aanvragen als je:
- ✔ nierdialyse krijgt in een instelling.
- ✔ behandelingen bij kanker krijgt met chemotherapie, immuuntherapie of radiotherapie.
- ✔ alleen met een rolstoel kunt reizen.
- ✔ een zeer slecht gezichtsvermogen hebt en niet zonder begeleiding kunt reizen.
- ✔ jonger bent dan 18 jaar en zorg krijgt voor complexe lichamelijke problemen of een lichamelijke handicap (IKZ).
- ✔ aangewezen bent op geriatrische revalidatiezorg (GRZ).
- ✔ dagbehandeling in een groep krijgt als onderdeel van een zorgprogramma bij geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP).
- ✔ voor een langdurige ziekte of aandoening regelmatig vervoer nodig hebt (hardheidsclausule).
Hoe dien je jouw aanvraag in?
Beantwoord alle vragen volledig en eerlijk. Vul je iets niet goed in? Dan kan je recht op vergoeding vervallen. Na het insturen van je aanvraag hoor je vanzelf of je recht hebt op vergoeding van ziekenvervoer.
Wil je een bestaande toestemming wijzigen?
Heb je al toestemming en wil je iets aanpassen? Of gaat het om een vakantie- of spoedmachtiging voor nierdialyse of oncologische behandeling? Bel dan de Servicelijn Vervoer via 0317 492051.
