Vergoeding medisch specialistische zorg

Voor medisch specialistische zorg geldt het eigen risico. Er is geen eigen bijdrage.

Vanuit de Basisverzekering heb je recht op vergoeding van: 

• onderzoek en diagnostiek
• behandeling
• verblijf of opname (als het medisch noodzakelijk is)
• verpleging en verzorging (als het medisch noodzakelijk is)
• paramedische zorg als onderdeel van de behandeling en het verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum
• materialen die de medisch specialist gebruikt, zoals geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen
• laboratoriumonderzoek

Let op

De medisch specialist bepaalt welke zorg je nodig hebt. Zorg die voor vergoeding in aanmerking komt, moet een zogeheten indicatie hebben. Daarnaast zijn er aanvullende voorwaarden waaraan de zorg moet voldoen. Zo moet deze, onder andere, passend zijn bij de gestelde indicatie en niet te bereiken zijn met een lichtere (en/of goedkopere) mogelijkheid. Ook moet de zorg voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. De overige voorwaarden vind je hier. Spoedeisende zorg in Nederland wordt altijd volledig vergoed volgens de daarvoor in Nederland geldende tarieven.

Medisch specialistische zorg wordt vergoed uit de Basisverzekering. Deze zorg moet aan een aantal voorwaarden voldoen om voor vergoeding in aanmerking te komen. Zo moet bijvoorbeeld een huisarts of medisch specialist bepalen dat je de zorg echt nodig hebt.

Voor sommige medische behandelingen heb je eerst toestemming nodig van Menzis. Die toestemming vraagt jouw zorgaanbieder aan. Deze behandelingen staan op de limitatieve lijst medisch specialistische zorg van Zorgverzekeraars Nederland.

Ga je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan krijg je een vergoeding tot een maximumbedrag. Bekijk hier de maximale vergoedingen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Je kunt ook naar een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat medisch specialistische zorg biedt. Let op: een ZBC is niet hetzelfde als een ziekenhuis. Er kan een andere vergoeding gelden. 

• Lees meer over behandelingen in een ZBC

Ja. Je hebt een verwijzing nodig van je huisarts, medisch specialist, verloskundige, een specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuisarts) of een arts verstandelijk gehandicapten. De RIVM mag ook verwijzen. Een verwijzing is maximaal 1 jaar geldig.

De bedrijfsarts kan ook verwijzen als de klachten te maken hebben met jouw werk. Meer informatie over specifieke verwijzingen:

• Voor het plaatsen van tandheelkundige implantaten door een kaakchirurg heb je vooraf een verwijzing van een tandarts nodig. 
• Een jeugdarts of een arts in de jeugdgezondheidszorg mag verwijzen naar een oogarts, kinderarts of orthopeed.
• Een audicien mag verwijzen naar een KNO-arts.
• In het geval van tuberculose mag een GGD-arts verwijzen naar een medisch specialist.
• Bij een afwijkende uitslag van een hielprik mag het RIVM verwijzen naar een gespecialiseerde kinderarts.
• Spoedeisende zorg: je hebt geen schriftelijke verwijzing nodig.

Deze behandelingen worden niet vergoed:

• Liposuctie (het onderhuids wegzuigen van vetophopingen) van de buik.
• Het operatief plaatsen en vervangen van een borstprothese, behalve nadat één of beide borsten geheel of deels geamputeerd zijn of bij vrouwen zonder borstgroei of transgenders zonder borstgroei.
• Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek.
• Sterilisatie of het ongedaan maken van een sterilisatie. Mogelijk krijg je een sterilisatie wel (deels) vergoed uit je aanvullende verzekering.
• Een besnijdenis (circumcisie), wanneer deze medisch niet noodzakelijk is.
• Behandeling met een redressiehelm van een scheef of vergroeid babyhoofdje.

Let op

Medisch specialistische zorg die verleend wordt door een instelling die niet is toegelaten op grond van de Wet toetreding zorgaanbieders (WtzaDe link zal worden geopend op een nieuwe pagina.) wordt niet vergoed.